Maniodepresívna psychóza (cirkulárna psychóza, cyklofrénia) sa typicky prejavuje v periodicky sa vyskytujúcich manických a depresívnych fázach. Útoky choroby sú zvyčajne oddelené obdobiami úplného duševného zdravia (prestávka). Ženy tvoria 70 % všetkých pacientov s maniodepresívnou psychózou.
Napriek dlhodobým výskumom príčina tejto psychózy stále nie je dostatočne objasnená, avšak v 80 % prípadov sa zistí dedičná záťaž týchto, ale aj iných duševných ochorení.
Manická fáza sa prejavuje tromi hlavnými klinickými príznakmi: zvýšená, radostná nálada, zrýchlenie intelektuálnych procesov, rečová a motorická agitácia. Tieto symptómy typicky určujú stav pacienta počas manickej fázy. Všetko naokolo je pacientovi zobrazené v príťažlivých farbách, pozornosť netrvá dlho na nepríjemných udalostiach, ktoré sa dokonca priamo týkajú pacienta. Pacienti neberú do úvahy náladu druhých, a preto sa často stávajú netaktní, dotieraví, zvýšená nálada a znížená kritika sú sprevádzané prehodnotením vlastnej osobnosti. Myšlienky veľkosti sa zvyčajne zvrhnú na chvályhodné, nesystematizované a rôzne obsahové vyhlásenia o vlastnom talente, vtipe, vizuálnej príťažlivosti, veľkej fyzickej sile atď. Môže nastať zlepšenie pamäti na minulosť, sprevádzané zhoršením pamäti. V tomto stave pacienti často robia nerozumné a nemožné sľuby, páchajú krádeže a spreneveru, aby uspokojili početné túžby, ktoré sa vynoria. Manický stav je tiež sprevádzaný dezinhibíciou a zvýšenými pudmi (jedlo, sexuálne). Zvlášť dôležité je sexuálne vzrušenie, ktoré sa prejavuje sexuálnou promiskuitou. Sexuálna disinhibícia sa zvyšuje s príjmom alkoholu.
Podľa závažnosti manického syndrómu sa rozlišujú: mierny (hypomanický) stav, výrazný manický stav opísaný vyššie a prudké manické vzrušenie (frenza), pri ktorom sa môže vyvinúť stav zmätenosti sprevádzaný agresívnym, deštruktívnym akcie zamerané na všetko okolo.
Depresívna (melancholická) fáza je v klinických prejavoch akoby opakom manickej fázy: charakterizuje ju nízka, melancholická nálada, spomalenosť intelektuálnych procesov a psychomotorická retardácia. Melanchólia sa môže stať „beznádejnou“ sprevádzanou subjektívnymi pocitmi ľahostajnosti k zdraviu a osudu svojich blízkych, ktoré pacienti prežívajú obzvlášť ťažko, sužovaní myšlienkami na vlastnú bezcitnosť a bezduchosť. Depresívnu fázu charakterizujú bludné predstavy sebaobviňovania, sebaponižovania, hriešnosti, ktorých obsah môže byť determinovaný nadhodnoteným postojom k drobným prehreškom v minulosti. Pacienti často robia pokusy o samovraždu, ktoré sú pre ostatných o to neočakávanejšie, čím menej výrazný je pacientov klinicky depresívny stav a tým dôkladnejšie sú zamlčované samovražedné myšlienky a úmysly.
Do úvahy prichádza aj takzvaná predĺžená samovražda – zabitie rodinných príslušníkov a následné spáchanie samovraždy. Pacienti sa takýchto činov dopúšťajú, aby „všetkých zachránili pred nadchádzajúcim trápením alebo hanbou“, v nevyhnutnosť ktorých zažívajú neotrasiteľnú, bolestivú dôveru. Psychomotorickú retardáciu môže niekedy nečakane prerušiť melancholické šialenstvo, ktoré sa prejavuje náhlym rozrušením s túžbou zraniť sa: pacienti sa snažia vyskočiť z okna, búchať si hlavu o stenu, škrabať sa a hrýzť.
Na klinike maniodepresívnej psychózy sa často vyskytujú zmiešané stavy. Vyznačujú sa určitou kombináciou manických a depresívnych čŕt u jedného pacienta a vyskytujú sa častejšie pri prechode z jednej fázy do druhej. V závislosti od kombinácie zložiek rôznych fáz sa rozlišuje inhibovaná, neproduktívna mánia, manická stupor atď.
Cyklotýmia je mierna, mierna forma maniodepresívnej psychózy a je bežnejšia ako jej ťažké formy. Príznaky nie sú jasne definované, čo sťažuje včasné rozpoznanie choroby.
V hypomanickej fáze pacienti v dôsledku mierne povznesenej nálady, túžby po aktivite a rečovo-motorickej živosti vyrušujú ostatných, sú nedisciplinovaní, dopúšťajú sa absencií a prejavujú sklony k plytvaniu, kolotočom a sexuálnej promiskuite.
V depresívnej fáze cyklotýmie (subdepresívny stav) pacienti pociťujú určitú depresiu, melanchóliu, zníženú výkonnosť, letargiu, ktorá je sprevádzaná znížením aktivity a produktivity. Existuje tendencia k sebaobviňovaniu, často sa pokúšajú o samovraždu, ktoré sú vo väčšine prípadov pre ostatných neočakávané, keďže si túto chorobu nikto predtým nevšimol.
Priebeh ochorenia a prognóza. Periodicita fáz je veľmi rôznorodá, čo sťažuje predpovedanie ďalšieho priebehu ochorenia. Trvanie záchvatov sa pohybuje od niekoľkých mesiacov (jeden alebo dva) až po rok alebo viac. Prognóza individuálneho záchvatu je priaznivá. Útok sa končí zotavením bez akejkoľvek psychickej poruchy.
Klinické pozorovanie. Subjekt V., 34-ročný, je obvinený z výtržníctva.
Vyrastal a vyvíjal sa bez zvláštnych čŕt od detstva bol veselý, milý, sympatický, ale temperamentný. Boli zaznamenané nemotivované zmeny nálady smerom nadol. Vo veku 22 rokov bol niekoľko dní bez zjavného vonkajšieho dôvodu depresívny, melanchólický, vyhľadával samotu, začal hovoriť, že nezvláda pridelenú prácu, prejavoval myšlienky na samovraždu. Tento stav trval asi mesiac a vystriedala ho povznesená nálada, kedy sa začal chváliť, hlasno sa smial, rozdával veci susedom, robil zbytočné nákupy v obchodoch, navštevoval reštaurácie, do ktorých prakticky nikdy predtým nechodil a začal stavať garáž bez auta. Nekontaktoval som psychiatrov. Postupne sa môj psychický stav dostal do normálu a nálada sa vyrovnala. Približne po troch rokoch sa opäť rozvinula depresívna nálada s letargiou. Nebola chuť ísť do práce alebo komunikovať s ostatnými. Začal sa vyhýbať rodine a priateľom. Bol umiestnený v psychiatrickej liečebni, kde zostal 3 mesiace a bol prepustený s diagnózou: „Maniodepresívna psychóza, depresívna fáza“. Po prepustení pokračoval v práci. Po 3 rokoch sa moja nálada zlepšila, pocítil som prílev „fyzických a duševných síl“, rozhodol som sa „zarobiť veľa peňazí“ a odišiel som do susedného regiónu, kde som dostal prácu v tíme tesárov. Po niekoľkých dňoch však bez toho, aby svojmu okoliu čokoľvek vysvetlil, svoje veci opustil a vrátil sa do miesta trvalého bydliska. Bola zaznamenaná zvýšená nálada a výrečnosť. Ako vidno z materiálov trestného konania, v opitosti chodil za kamarátmi, začal si voči nim robiť nepochopiteľné nároky, obscénne nadával, bol agresívny. Keď ho policajti zadržali, bol vzrušený, nahlas spieval a recitoval poéziu.
Súdno-psychiatrické vyšetrenie neodhalilo žiadnu patológiu vnútorných orgánov ani nervového systému. Správne orientovaný, ochotne vstupuje do rozhovoru. Okamžite začne rozprávať, bez ďalších otázok. Je veľavravný, ľahko sa rozptýli, skáče z jednej myšlienky na druhú a divoko gestikuluje. Nepovažuje sa za chorého. Nemá žiadne zdravotné ťažkosti. Nazýva sa človekom nálady. Hovorí, že život sa mu zdá úžasný, chce spievať a tancovať. Na oddelení je aktívny, zhovorčivý, zasahuje do rozhovorov a záležitostí svojho okolia. Pri otázke o zločine ochotne rozpráva o tom, čo sa stalo, číta poéziu, v ktorej vtipne opisuje svoj život. Nie som kritický k súčasnej situácii.
Rozhodnutím súdno-psychiatrickej znaleckej komisie bol uznaný za trpiaceho chronickou duševnou poruchou v podobe maniodepresívnej psychózy. V súvislosti s ním obvineným skutkom spáchaným v uvedenom bolestivom stave bol vyhlásený za nepríčetného. Odporúčaná bola povinná liečba vo všeobecnej psychiatrickej liečebni.
Forenzný psychiatrický posudok. Maniodepresívna psychóza často predstavuje ťažkosti z hľadiska forenzného psychiatrického hodnotenia. Ťažkosti vznikajú, keď súdni psychiatrickí experti musia určiť stupeň afektívnych (emocionálnych) porúch prítomných u pacienta. Ak má pacient v období súvisiacej s konaním, ktoré je mu kladený za vinu, exacerbáciu ochorenia s rozvojom psychotického záchvatu (depresívneho aj manického), schopnosť primerane posúdiť svoj duševný stav a aktuálnu situáciu, kriticky pochopiť podstata a dôsledky jeho činov a riadenie jeho správania sa všeobecne stráca. V stave manického vzrušenia môžu pacienti urážať ostatných, páchať voči nim agresívne činy a rôzne absurdné činy. Kvôli zvýšenej sexuálnej dráždivosti v takýchto stavoch môžu títo jedinci spáchať neslušné činy a znásilniť. Spolu s tým je možný vznik zvráteností (exhibicionizmus, homosexuálne sklony a pod.), ktoré predtým neboli pre pacientov charakteristické a vymiznú spolu s atakou choroby. Spoločensky nebezpečné činy spáchané počas psychotického útoku majú za následok šialenstvo. V menej výraznom manickom stave (napríklad s cyklotýmiou) môžu pacienti uzatvárať nelegálne transakcie, páchať spreneveru a porušovať pracovnú disciplínu. Často končia na súdnych psychiatrických vyšetreniach ako obete.
V depresívnej fáze maniodepresívnej psychózy pacienti menej často podstupujú forenzné psychiatrické vyšetrenie. Zvyčajne sú obvinení z nedbanlivosti, niekedy z jednoduchej krádeže. Majú tendenciu pokúsiť sa o samovraždu alebo predĺženú samovraždu. Tieto činy sa zvyčajne páchajú v stave psychotickej depresie, keď sa na pozadí depresívnej nálady objavia pocity hlbokej melanchólie, depresívne bludné predstavy sebaobviňovania a sebapodceňovania, samovražedné myšlienky, bludné myšlienky depresívneho obsahu (tj. život sa dostal do slepej uličky, svet sa rúca, takže milovaní, najmä deti, musia zabíjať, aby vás zachránili pred utrpením). Za šialencov sa považujú aj pacienti, ktorí sa v období psychotickej depresie dopustili spoločensky nebezpečných činov.
Posmrtné súdne psychiatrické vyšetrenie v súvislosti so samovraždou často odhalí, že osoby, ktoré spáchali samovraždu bez akéhokoľvek vonkajšieho dôvodu, mali depresívnu fázu maniodepresívnej psychózy.
V prípadoch, keď sa pacient v čase odborného rozhodnutia o nepríčetnosti už dostal z psychotického stavu a príznaky duševnej choroby sú na subklinickej úrovni, je vhodné odporučiť, aby tejto osobe bolo predpísané povinné ambulantné pozorovanie a liečba. od psychiatra. Aby sa predišlo opakovaným prehreškom, takíto pacienti by mali byť hneď pri prvých príznakoch novej psychotickej fázy maniodepresívnej psychózy umiestnení do psychiatrických liečební na princípe nedobrovoľnej hospitalizácie s následným riešením relevantných právnych otázok.
Osoby, ktoré spáchali priestupky v „ľahkom intervale“ (stav prestávok), sú uznané za zdravé.
V občianskom súdnom konaní je často potrebné riešiť aj znalecké otázky vo vzťahu k osobám trpiacim maniodepresívnou psychózou. Tieto osoby, ktoré sú v manickej alebo hypomanickej fáze, môžu vykonávať majetkové transakcie, vymieňať si životný priestor a uzatvárať manželstvá. Ak sú takéto občianske činy spáchané v psychotickej fáze, potom sa vyvodí záver, že pacient pre svoju duševnú poruchu v tomto období nemohol pochopiť zmysel svojho konania a zvládnuť ho a uzavreté právne úkony sa považujú za neplatné.
Veľké ťažkosti vznikajú pri vyšetrovaní osôb trpiacich cyklotýmiou (ľahká forma maniodepresívnej psychózy). V týchto prípadoch je potrebná dôkladná analýza objektívnych údajov o stave subjektu v čase spáchania trestného činu a charakteristike priebehu choroby ako celku. Riešenie otázky príčetnosti v týchto prípadoch určuje hĺbka pozorovaných porúch duševného stavu, ktoré môžu byť u toho istého pacienta počas rôznych cyklotymických fáz rozdielne.
Afektívne šialenstvo(cirkulárna psychóza, cyklofrénia, cyklotýmia) sa v typickom priebehu prejavuje periodicky sa vyskytujúcimi manickými a depresívnymi fázami. Trvanie fáz je rôzne a pohybuje sa od niekoľkých týždňov až po niekoľko rokov, v priemere tri až šesť mesiacov. Útoky choroby sú zvyčajne oddelené obdobiami úplného duševného zdravia (prestávka). Ženy tvoria 70 % pacientov s maniodepresívnou psychózou.
Príčina tejto psychózy zostáva nejasná, avšak v 80 % prípadov sa zistí dedičná záťaž tejto, ale aj iných duševných chorôb.
Manická fáza prejavuje sa tromi hlavnými klinickými príznakmi:
- 1) povznesená, radostná nálada;
- 2) zrýchlenie intelektuálnych procesov;
- 3) stimulácia reči a motoriky.
Tieto symptómy typicky určujú stav pacienta počas manickej fázy.
Manické vzrušenie je charakterizované výraznou povznesenou náladou, ktorá sa vyskytuje bez zjavného dôvodu. Všetko naokolo je pacientovi zobrazené v príťažlivých farbách, pozornosť netrvá dlho na nepríjemných udalostiach, ktoré sa dokonca priamo týkajú pacienta. Pacienti neberú do úvahy náladu ostatných, a preto sa často stávajú netaktnými a otravnými; zvýšená nálada a znížená kritika sú sprevádzané prehodnotením vlastnej osobnosti. Myšlienky veľkosti zvyčajne vedú k vychvaľovaniu, nesystematizovaným a rôznym obsahovým vyhláseniam o vlastnom talente, vtipe, vizuálnej príťažlivosti, veľkej fyzickej sile atď. Môže nastať zlepšenie pamäti na minulosť, sprevádzané zhoršením pamäti. V tomto stave pacienti často robia nerozumné a nemožné sľuby, páchajú krádeže a spreneveru, aby uspokojili početné túžby, ktoré sa objavia.
Manický stav je tiež sprevádzaný dezinhibíciou a zvýšenými pudmi (jedlo, sexuálne). Zvlášť dôležité je sexuálne vzrušenie, ktoré sa prejavuje sexuálnou promiskuitou. Sexuálna disinhibícia sa zvyšuje s príjmom alkoholu.
Autor: závažnosť rozlišuje sa manický syndróm: mierny (hypomanický) stav opísaný vyššie, výrazný manický stav a prudké manické vzrušenie (frenza), v ktorom sa môže vyvinúť stav zmätenosti sprevádzaný agresívnymi, deštruktívnymi akciami zameranými na všetko okolo.
Depresívna (melancholická) fáza akýsi opak maniakálneho. Podľa klinických prejavov sa vyznačuje nízkou, melancholickou náladou, pomalosťou intelektuálnych procesov a psychomotorickou retardáciou. Melanchólia sa môže stať beznádejnou, sprevádzanou subjektívnymi pocitmi ľahostajnosti k zdraviu a osudu svojich blízkych, ktoré pacienti prežívajú obzvlášť ťažko, sužovaní myšlienkami na vlastnú bezcitnosť a bezduchosť.
Depresívnu fázu charakterizujú bludné predstavy sebaobviňovania, sebaponižovania, hriešnosti, ktorých obsah môže byť determinovaný nadhodnoteným postojom k drobným prehreškom v minulosti. Pacienti často robia pokusy o samovraždu, ktoré sú pre ostatných o to neočakávanejšie, čím menej výrazný je pacientov klinicky depresívny stav a tým dôkladnejšie sú zamlčované samovražedné myšlienky a úmysly.
Psychomotorickú retardáciu môže niekedy nečakane prerušiť melancholické šialenstvo, ktoré sa prejavuje náhlym rozrušením s túžbou zraniť sa: pacienti sa snažia vyskočiť z okna, búchať si hlavu o stenu, škrabať sa a hrýzť. Objavuje sa tiež pomalý tok myšlienok, nápadov, ťažkosti pri posudzovaní a chápaní udalostí a javov. Depresívne javy sú kombinované so somato-vegetatívnymi poruchami, zápchou, suchosťou slizníc, poruchou chuti do jedla atď.
Zmiešané stavyčasto sa vyskytujú na klinike maniodepresívnej psychózy. Vyznačujú sa určitou kombináciou manických a depresívnych čŕt u jedného pacienta a vyskytujú sa častejšie pri prechode z jednej fázy do druhej. V závislosti od kombinácie zložiek rôznych fáz sa rozlišuje inhibovaná, neproduktívna mánia, manická stupor atď.
Cyklotýmia je mierna, oslabená forma maniodepresívnej psychózy a je bežnejšia ako jej ťažké formy. Príznaky nie sú jasne definované, čo sťažuje včasné rozpoznanie choroby. Na začiatku ochorenia sú manické záchvaty častejšie, následne sa vyskytujú zriedkavejšie a prevládajú medzi nimi depresívne záchvaty.
V hypomanickej fáze pacienti v dôsledku mierne povznesenej nálady, túžby po aktivite a rečovo-motorickej živosti vyrušujú ostatných, sú nedisciplinovaní, dopúšťajú sa absencií a prejavujú sklony k plytvaniu, kolotočom a sexuálnej promiskuite.
V depresívnej fáze cyklotýmie (subdepresívny stav) pacienti pociťujú určitú depresiu, melanchóliu, zníženú výkonnosť, letargiu, ktorá je sprevádzaná znížením aktivity a produktivity. Majú sklon k sebaobviňovaniu a často sa pokúšajú o samovraždu, vo väčšine prípadov neočakávané pre ostatných, keďže si túto chorobu nikto predtým nevšimol.
V interiktálnom období (svetlý interval) je duševné zdravie pacientov prakticky obnovené a nevykazujú bolestivé symptómy, ale môžu byť pozorované mierne afektívne výkyvy, depresia a letargia. Takéto obdobia sa zvyčajne nazývajú prestávky.
Forenzný psychiatrický posudok liečba pacientov s maniodepresívnou psychózou je často náročná, pretože súdni psychiatrickí experti musia určiť stupeň afektívnych (emocionálnych) porúch prítomných u pacienta. Ak pacient v období, ktoré súvisí s ním obvineným, dôjde k exacerbácii ochorenia s rozvojom psychotického záchvatu (depresívneho aj manického), stráca schopnosť primerane posúdiť svoj psychický stav a aktuálnu situáciu, kriticky pochopiť podstatu a dôsledky svojich činov, riadiť svoje správanie vo všeobecnosti. Kvôli zvýšenej sexuálnej dráždivosti v takýchto stavoch môžu títo jedinci spáchať neslušné činy a znásilniť. Spolu s tým je možný vznik zvráteností (exhibicionizmus, homosexuálne sklony atď.), ktoré predtým neboli pre pacientov charakteristické a vymiznú spolu s atakou choroby. Spoločensky nebezpečné činy spáchané počas psychotického útoku majú za následok šialenstvo. V menej výraznom manickom stave (napríklad s cyklotýmiou) môžu pacienti uzatvárať nelegálne transakcie, páchať spreneveru a porušovať pracovnú disciplínu. Častejšie končia na súdnolekárskych psychiatrických vyšetreniach ako obete.
V depresívnej fáze maniodepresívnej psychózy pacienti menej často podstupujú forenzné psychiatrické vyšetrenie. Majú tendenciu pokúsiť sa o samovraždu alebo predĺženú samovraždu. Zvyčajne sa týchto činov dopúšťajú v stave psychotickej depresie, keď na pozadí depresívnej nálady vznikajú pocity hlbokej melanchólie, depresívne bludné predstavy sebaobviňovania a sebapodceňovania, samovražedné bludné myšlienky depresívneho obsahu (že život dosiahol slepá ulička, svet sa rúca, takže milovaní, najmä deti, musia byť zabití, aby vás zachránili pred utrpením). Za šialencov sa považujú aj pacienti, ktorí sa v období psychotickej depresie dopustili spoločensky nebezpečného činu.
Posmrtné forenzné psychiatrické vyšetrenie samovraždy často odhalí, že osoba, ktorá spáchala samovraždu bez akéhokoľvek vonkajšieho dôvodu, mala depresívnu fázu maniodepresívnej psychózy. Osoby, ktoré spáchali spoločensky nebezpečné činy v „svetlom intervale“ (stav prestávky), sú uznané za zdravé.
Afektívne duševné poruchy (maniodepresívna psychóza) § Maniodepresívna psychóza je duševné ochorenie prejavujúce sa záchvatovitými, ťažkými emocionálnymi poruchami, po ktorých pacient spravidla obnovuje predchádzajúci duševný stav charakteristický pre neho pred chorobou. Maniodepresívna psychóza je endogénne ochorenie a vyskytuje sa vo forme depresívnych a manických záchvatov (fáz), oddelených svetelnými intervalmi (prestávkami) s úplnou obnovou duševného zdravia. Bez ohľadu na závažnosť a počet utrpených útokov nedochádza k žiadnym zmenám osobnosti.
§ Termín „manicko-depresívna psychóza“ zaviedol v roku 1889 E. Kraepelin. Choroba môže začať v akomkoľvek veku, ale častejšie v dospelosti a neskorom veku (30-60 rokov). Ženy trpia maniodepresívnou psychózou približne dvakrát častejšie ako muži. Maniodepresívna psychóza je charakterizovaná striedaním fáz a svetelných intervalov. Môže sa striedať: depresívna a manická fáza, pričom jedna fáza priamo prechádza do druhej (bifázická bipolárna psychóza); depresívne fázy a svetelné intervaly (unipolárna depresívna psychóza); manické fázy a svetelné intervaly (unipolárna manická psychóza). Ak po manickej alebo depresívnej fáze nasleduje ľahký interval a potom sa objaví nová fáza, opačná k pôvodnej, nazýva sa to striedavý priebeh.
Depresívny stav (depresívna fáza). § Depresívna fáza má klasický klinický obraz. Charakterizuje ju triáda duševných porúch – nízka nálada, spomalenie myšlienkových pochodov a motorická retardácia. Najcharakteristickejším znakom depresívnej fázy je depresívna, depresívna, melancholická nálada. Závažnosť depresívnych porúch môže byť rôzna – od ľahkého stupňa (depresia, neradosť) až po hlbokú depresiu (vitálna melanchólia) s pocitom beznádeje a zúfalstva. Morálne utrpenie depresívnych pacientov v ťažkých prípadoch nie je porovnateľné ani s pocitom smútku, ktorý prežíva duševne zdravý človek po smrti. V tomto stave mnohí pacienti spáchajú samovraždu. Melanchólia je obzvlášť bolestivá ráno; večer sa pacientova pohoda mierne zlepšuje.
§ Vzhľad depresívnych pacientov zodpovedá ich skúsenostiam. Mimika a výraz očí je ubolený, smutný, kútiky úst stiahnuté, obočie zapletené. Charakteristickým znakom ťažkej depresie je veragutský záhyb: na hornom viečku sa vytvára zakrivený hranatý záhyb kože, ktorý dodáva tvári smutný výraz.
§ Motorická retardácia môže mať rôzny stupeň závažnosti. V miernych prípadoch sú pohyby pomalé a držanie tela monotónne. Pacienti sa sťažujú, že je pre nich ťažké pohybovať sa a hodiny nehybne sedieť v jednej polohe. V závažných prípadoch dochádza k depresívnemu stuporu - úplnej nehybnosti, keď pacienti akoby zamrzli v jednej polohe a môžu v rovnakej polohe ležať celé dni bez jedla a vody. Spomalenie myslenia sa prejavuje tým, že myšlienky plynú pomaly a asociácie sú slabé. Sťažujú sa na nedostatok myšlienok. Pacienti nie sú schopní intelektuálneho stresu, preto sa nazývajú „hlúpi“ a zažívajú pocit menejcennosti.
§ Myšlienky na smrť a samovraždu u depresívnych pacientov sú takmer neustále. Pacienti môžu alebo nemusia hovoriť o svojej túžbe zomrieť, ale súkromne zvažujú spôsoby, ako spáchať samovraždu. K samovražde môže dôjsť v momente výbuchu melanchólie, náhle, alebo byť vopred pripravený.
Manický stav (manická fáza) § Manický stav je charakterizovaný symptómami opačnými k depresii - povznesená nálada, zrýchlenie myšlienkových pochodov a motorickej aktivity, dosahujúce úroveň manického vzrušenia. Manické stavy môžu mať rôzny stupeň závažnosti. Mierne stavy sa nazývajú hypománia, stredné stavy sa nazývajú typické manické stavy a ťažké stavy sa nazývajú megalománia a mánia so zmätenosťou.
§ K rozvoju manického stavu dochádza postupne. Spočiatku pacienti pociťujú nával energie, zlepšuje sa im nálada a objavuje sa pocit zvýšenej fyzickej a psychickej sily. Pacienti spia málo, ale ráno sa zobudia svieži. Pri plnení svojich povinností nemajú žiadne pochybnosti. Všetko sa berie na ľahkú váhu. Chuť do jedla rastie, pulz sa zrýchľuje. S ďalším rozvojom manického stavu sa nálada stáva neadekvátnou. Počas manickej fázy sa pozoruje príznak zvýšenej roztržitosti. Pacient reaguje na akékoľvek udalosti, slová a činy iných. Smäd po aktivite sa prejavuje v tom, že berú na seba akúkoľvek úlohu bez toho, aby ju dokončili, robia zbytočné nákupy, míňajú peniaze iných ľudí atď. Čím viac maniakálny stav rastie, tým sú pacienti vzrušenejší. V niektorých prípadoch sa pozoruje nahnevaná mánia, keď sa zvýšená nálada kombinuje s podráždenosťou, hnevom a vyberavosťou. Duševné poruchy charakteristické pre manické stavy prispievajú k páchaniu trestných činov takýchto pacientov. Môžu byť agresívni, urážať, páchať deštruktívne činy, dokonca vraždiť. Rozvíjajú zvýšenú sexualitu, čo môže viesť k páchaniu neslušných činov a znásilneniu. Pri manických stavoch sa môžu objaviť sexuálne zvrátenosti, ktoré predtým neboli pre pacientov charakteristické a vymiznú s opačným vývojom manickej fázy. Ženy sa začínajú honosne obliekať, nadmerne používať kozmetiku, považovať sa za krásky a podľa toho sa aj správať. Rozprávajú o svojich sexuálnych víťazstvách s cudzími ľuďmi, hovoria nahlas a smejú sa. Ich správanie stráca zmysel pre takt a odstup; téma rozhovoru je prevažne erotická.
Súdno-psychiatrické posúdenie maniodepresívnej psychózy a cyklotýmie § Forenzné psychiatrické posúdenie maniodepresívnej psychózy a cyklotýmie priamo súvisí s diagnostikou týchto porúch, stanovením času vzniku, trvania fáz ochorenia a jasných intervalov. Osoby, ktoré sa dopustili protiprávneho konania v psychotických fázach, manických aj depresívnych, sú vo vzťahu k inkriminovaným činom považovaní za šialených, keďže hĺbka a závažnosť priestupkov dosahuje úroveň ťažkých duševných porúch.
§ Nezákonné činy spáchané v období medzi útokmi nevylučujú možnosť uvedomiť si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť svojich činov a riadiť ich. § Osoby trpiace cyklotýmiou sa tiež považujú za zdravé, aj keď boli spáchané protiprávne činy počas cyklotymických fáz. Lekárske opatrenia sa odporúčajú s prihliadnutím na psychický stav a obsah spoločensky nebezpečných činov.
§ V prípade pitvy samovrážd spáchaných v depresívnych stavoch sa diagnostika opiera o kazuistické materiály, zdravotnú dokumentáciu z psychiatrických a somatických liečební. Samovražedné poznámky a denníkové záznamy majú veľký diagnostický význam. Prítomnosť depresívnych porúch u subjektu vylučuje možnosť uvedomiť si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť svojho konania a zvládnuť ho.
§ V občianskom súdnom konaní diagnóza manických a depresívnych porúch v rámci maniodepresívnej psychózy v čase spáchania občianskoprávneho činu vylučuje možnosť pochopiť zmysel svojich činov a zvládnuť ich. Týka sa to doby vyhotovenia závetu, kúpnej zmluvy, manželstva a iných občianskoprávnych úkonov. Transakcie a občianske činy spáchané v jasných intervaloch nevylučujú možnosť pochopiť význam svojich činov a riadiť ich.
§ Zvýšená sexuálna aktivita, charakteristická pre manický stav, môže prispieť k vytvoreniu kriminálnej situácie a páchaniu trestného činu. Sexuálna dezinhibícia zároveň vyvoláva určitý typ viktimizovaného (provokujúceho) správania. V trestnom konaní v prípadoch sexuálnych trestných činov vystupujú takíto pacienti často ako obete. § V takýchto prípadoch skúmanie nastoľuje otázku schopnosti týchto osôb správne vnímať významné okolnosti incidentu a podať o nich správne svedectvo, ako aj schopnosť porozumieť povahe a významu konania vykonaných vo vzťahu k a vzoprieť sa im (ak je odpoveď záporná, môžeme hovoriť o „bezmocnom stave“).
§ Ak sa u odsúdených vyskytnú manické a depresívne stavy, takýchto pacientov treba posielať do psychiatrických liečební v miestach väzby. Ak majú epizódy maniodepresívnej psychózy zdĺhavý alebo nepretržitý priebeh, potom v súlade s čl. 97 Trestného zákona Ruskej federácie môže byť odsúdená osoba oslobodená od trestu a poslaná na povinnú liečbu do zdravotníckych zariadení.
10 SLÁVNYCH ĽUDÍ, KTORÍ BOLI „MIMO ZMYSLY“. § 1. Edgar Alan Poe, americký básnik a spisovateľ, bol známy ako náchylný na „duševné poruchy“, hoci presná diagnóza nebola nikdy stanovená. Trpel stratou pamäti, prenasledovacími bludmi, niekedy sa správal nevhodne, sužovali ho halucinácie a strach z tmy. V článku „Život Edgara Poea“ Julio Cortazar opisuje jeden z útokov spisovateľovej choroby. V lete 1842 si Edgar zrazu spomenul na Mary Devereuxovú, ktorej strýka kedysi bičoval. Pološialený stav spôsobil cestu z Philadelphie do New Yorku. Hoci bola žena vydatá, spisovateľka túžila zistiť, či svojho manžela miluje. Poe na trajekte niekoľkokrát prešiel cez rieku a pýtal sa okoloidúcich na Maryinu adresu. Po dosiahnutí svojho cieľa spôsobil Edgar škandál, po ktorom sa rozhodol zostať tam na čaj. V domácnosti to vyvolalo mimoriadne prekvapenie a okrem toho spisovateľ vstúpil do domu bez ich súhlasu. Nezvaný hosť odišiel až potom, čo nožom nasekal niekoľko reďkoviek a požiadal Mary, aby zaspievala jeho obľúbenú pieseň. Edgara Poea našli až o niekoľko dní neskôr – stratil rozum a túlal sa po okolitých lesoch.
§ 2. Robert Schumann, slávny nemecký skladateľ, začal vo veku 24 rokov trpieť záchvatmi šialenstva a vo veku 46 rokov úplne stratil rozum. Počul zvuky, ktoré tvorili akordy a hudobné frázy. Vo veku 46 rokov ho začali prenasledovať vševediace hovoriace stoly a Beethoven a Mendelssohn mu z hrobov diktovali svoje melódie. V roku 1854 sa dokonca pokúsil utopiť v rieke.
§ 3. Jean-Jacques Rousseau, francúzsky spisovateľ a filozof, trpel paranojou, ktorá sa prejavovala v mánii prenasledovania. Začiatkom 60. rokov 18. storočia vyšla Rousseauova kniha „Emile alebo o výchove“, ktorá vyvolala jeho konflikt so štátom a cirkvou. Postupom času to len posilnilo Rousseauovu vrodenú podozrievavosť, z čoho vznikli bolestivé formy. Filozof všade podozrieval sprisahania, začal viesť život tuláka a snažil sa nikde dlho nezostať. Veď podľa jeho predstáv proti nemu niečo sprisahali všetci jeho priatelia a známi. Jedného dňa na hrade, kde sa Rousseau zdržiaval, zomrel sluha a Jean-Jacques žiadal pitvu, pretože veril, že ho všetci vidia ako traviča. Ale vďaka Rousseauovi sa svet dočkal pedagogickej reformy. Súčasné metódy výchovy detí sú z veľkej časti založené na „Emil. . . "Russo. Takže namiesto represívnej metódy výchovy dieťaťa Rousseau už vtedy navrhoval použitie náklonnosti a povzbudzovania.
§ 4. Henri Matisse, francúzsky umelec a sochár, trpel depresiami a nespavosťou, niekedy v spánku plakal a prebúdzal sa s krikom. Jedného dňa, bez akéhokoľvek dôvodu, zrazu dostal strach, že oslepne. A dokonca sa naučil hrať na husle, aby sa mohol živiť ako pouličný hudobník, keď stratil zrak.
§ 5. Guy de Maupassant, slávny francúzsky spisovateľ, trpel progresívnou mozgovou obrnou. Symptómy ochorenia zahŕňali samovražedné sklony, hypochondriu, halucinácie, bludy a násilné záchvaty. Hypochondria sprevádzala Maupassanta celý život – veľmi sa bál, že sa zblázni. Od roku 1884 začal spisovateľ pociťovať časté nervové záchvaty sprevádzané halucináciami. Dvakrát sa dokonca pokúsil spáchať samovraždu, pričom bol mimoriadne rozrušený. Ale oba pokusy s pištoľou a papierovým nožom boli neúspešné. V roku 1891 bol spisovateľ prijatý na kliniku Blanche, kde zostal v polovedomom stave až do svojej smrti. Maupassant priniesol do literatúry fyziologizmus a naturalizmus; Spisovateľ cítil potrebu neustále bojovať proti nedostatku duchovnosti spoločnosti.
§ 6. Ernest Hemingway. Psychologický stav tohto „bloku“ americkej literatúry mal tiež ďaleko od prosperity. Hemingway, podobne ako mnoho iných skvelých ľudí, trpel podstatnú časť svojho života závislosťou od alkoholu. Ale boli aj iné diagnózy, od bipolárnej psychózy a traumatického poranenia mozgu až po narcistickú poruchu osobnosti. V dôsledku toho bol spisovateľ umiestnený na psychiatrickej klinike, kde po pätnástich sedeniach elektrokonvulzívnej terapie úplne stratil pamäť aj schopnosť formulovať myšlienky. A krátko po prepustení, v júli 1961, sa zastrelil svojou obľúbenou zbraňou.
§ 7. Jean de La Fontaine, francúzsky fabulista, keď zasiahla inšpirácia, rútil sa po uliciach celé hodiny a nevšímal si okoloidúcich, ktorí s úžasom sledovali, ako gestikuloval, dupal nohami a kričal na plné hrdlo. práve vymyslel. Význam La Fontaina pre dejiny literatúry spočíva v tom, že vytvoril nový žáner, požičal si vonkajší dej od antických autorov.
§ 8. Van Gogh dostal vyše 150 diagnóz. Okrem iných závažných chorôb lekári zistili, že Van Gogh mal epilepsiu, nádor na mozgu, maniodepresívnu psychózu, schizofréniu, nedostatok horčíka a dokonca otravu digitalisom, ktorý sa v tom čase používal na liečbu duševných chorôb. Slávny holandský maliar trpel sluchovými halucináciami a záchvatmi delíria. Agresivita a ponurosť mohli rýchlo vystriedať radostné vzrušenie. Van Gogh mal aj samovražedné myšlienky. Choroba výrazne progredovala v posledných 3 rokoch umelcovho života; Počas jednej z nich sa uskutočnila slávna chirurgická operácia. Van Gogh si odrezal lalok a spodnú časť ľavého ucha. Tento fragment tela poslal v obálke svojej milovanej ako suvenír. Nie je prekvapujúce, že Van Gogha prijali do psychiatrickej liečebne v Arles. Potom to boli nemocnice v Saint-Rémy a Auvers-sur-Oise. Samotný umelec si uvedomil, že je hlboko chorý. Ale práve v obdobiach zakalenia vedomia sa zrodili majstrovské diela svetovej maľby: „Nočná kaviareň“, „Krajina v Auvers po daždi“, „Červené vinice v Arles“, „Cesta s cyprusmi a hviezdami“.
§ 9. Jonathan Swift, anglicko-írsky spisovateľ, sa preslávil svojou fantastickou tetralógiou Gulliverove cesty a satirickým pamfletom A Modest Offer. Dlho viedol život, ktorý ho pomaly, ale isto uvrhol do šialenstva. Podľa spisovateľa Willa Duranta sa „určité príznaky duševnej poruchy objavili v roku 1738“. Nikto však nevie, kedy bol prekonaný „bod, odkiaľ niet návratu“. Je známe len to, že v roku 1742 bol stav mysle spisovateľa už ďaleko od racionálneho a stabilného. Durant napríklad opisuje epizódu, keď „päť ľudí držalo Swifta, keď sa mu snažil vytrhnúť boľavé oko“. Po tomto incidente sa spisovateľ odmlčal a celý rok nevydal jediné slovo.
§ 10. Virginia Woolfová. Za spaľujúcou prózou Virginie Woolfovej sa skrýva nielen jedinečný tvorivý duch, ale aj zvraty a zvraty spisovateľkinho života. Keďže v ranom dospievaní prišla o matku a sestru Stellu, zažila aj sexuálne zneužívanie zo strany svojich nevlastných bratov. Virginia počas svojho života bojovala so záchvatmi ťažkej depresie. Trápili ju bolesti hlavy, hlasy, vízie a mala niekoľko vážnych nervových zrútení a pokusov o samovraždu. 28. marca 1941 si Virginia naplnila vrecká kabáta kameňmi a utopila sa v rieke.
"Moskva štátna akadémia vodnej dopravy"
zastúpenie v Omsku
Korešpondenčné štúdie
TEST
Disciplína: „Forenzná psychiatria“
« Maniodepresívna psychóza: forenzné psychiatrické posúdenie »
Vyplnil študent:
Fakulta: Právo
Priebeh: 3. skupina: Yur č.31
Nikiforová Jekaterina Sergejevna
OMSK-2009
Úvod
1. Základné ustanovenia
2. Príčiny duševných chorôb
3. Príznaky duševných chorôb
4. Priebeh ochorenia a prognóza
5. Liečba a prevencia
Záver
Bibliografia
Úvod
Už v dávnych dobách si ľudia všimli, že duševné poruchy môžu veľmi často začať bez zjavného dôvodu a môžu sa transformovať - a po skončení obdobia zostáva človek prakticky zdravý, zmeny jeho osobnosti nie sú príliš výrazné. Najčastejšie sa tieto pozorovania týkali ľudí, ktorí z času na čas pociťovali depresívne stavy – melancholické stavy, manické stavy, ktoré sa môžu kombinovať s delíriom, nepokojom a poruchou vedomia. Ale čo je najdôležitejšie, títo pacienti sa uzdravia. A zotavujú sa napriek tomu, že sa liečia. Často musíte napraviť lekárov - váš pacient sa zotavil nie ako výsledok liečby, ale v priebehu liečby - liečba prebehla sama a zotavenie samo. Občas sa pacienti napriek liečbe uzdravia – liečba môže byť neadekvátna stavu, keď sa chorý organizmus musí vyrovnať nielen s chorobou, ale aj s liečbou. Po dlhú dobu boli choroby, ako je periodická melanchólia a periodická mánia, klasifikované v klasifikáciách. Veľmi dlho sa psychiatri pozerali na pacientov nie na dĺžku, ale na priemer (rez). Bol to E. Kraepelin, kto začal pozorovať priebeh choroby. Keď študujete chorobu v procese, všimnete si, že existujú depresívne poruchy, ktoré sa môžu striedať s manickými poruchami. Kraepelin spojil tieto stavy a dal názov maniodepresívna psychóza (1889). Odvtedy sa pojem maniodepresívna psychóza pevne udomácnil v praxi psychiatrie.
Účelom štúdie je vypracovať teoretický základ pre maniodepresívnu psychózu na základe štúdia vedeckých a medicínskych zdrojov, analýzy lekárskej a psychiatrickej praxe a tiež analyzovať túto chorobu.
Cieľom tejto práce je po prvé zvážiť teoretické a právne, ako aj forenzné psychiatrické aspekty maniodepresívnej psychózy a po druhé poskytnúť analýzu taktických základov maniodepresívnej psychózy.
Predmetom štúdia je systém sociálnych vzťahov v oblasti maniodepresívnej psychózy.
Predmetom štúdia je súbor forenzných a iných opatrení na reguláciu maniodepresívnej psychózy, realizačná prax; vzájomne prepojené teoretické názory, koncepcie a pohľady, problémy a existujúce problémy forenzného charakteru.
Metodologickým základom štúdia boli: dialekticko-materialistická metóda poznávania, základné princípy súdneho lekárstva, trestného práva, kriminalistiky atď.
1. Základné ustanovenia
Maniodepresívna psychóza (cirkulárna psychóza, cyklofrénia) sa typicky prejavuje v periodicky sa vyskytujúcich manických a depresívnych fázach. Útoky choroby sú zvyčajne oddelené obdobiami úplného duševného zdravia (prestávka). Ženy tvoria 70 % všetkých pacientov s maniodepresívnou psychózou.
Napriek dlhodobým výskumom príčina tejto psychózy stále nie je dostatočne objasnená, avšak v 80 % prípadov sa zistí dedičná záťaž týchto, ale aj iných duševných ochorení.
Manická fáza sa prejavuje tromi hlavnými klinickými príznakmi: zvýšená, radostná nálada, zrýchlenie intelektuálnych procesov, rečová a motorická agitácia. Tieto symptómy typicky určujú stav pacienta počas manickej fázy. Všetko naokolo je pacientovi zobrazené v príťažlivých farbách, pozornosť netrvá dlho na nepríjemných udalostiach, ktoré sa dokonca priamo týkajú pacienta. Pacienti neberú do úvahy náladu druhých, a preto sa často stávajú netaktní, dotieraví, zvýšená nálada a znížená kritika sú sprevádzané prehodnotením vlastnej osobnosti. Môže nastať zlepšenie pamäti na minulosť, sprevádzané zhoršením pamäti. V tomto stave pacienti často robia nerozumné a nemožné sľuby, páchajú krádeže a spreneveru, aby uspokojili početné túžby, ktoré sa objavia. Manický stav je tiež sprevádzaný dezinhibíciou a zvýšenými pudmi (jedlo, sexuálne).
Podľa závažnosti manického syndrómu sa rozlišujú: mierny (hypomanický) stav, ťažký manický stav a prudké manické vzrušenie (šialenstvo), pri ktorom sa môže vyvinúť stav zmätenosti sprevádzaný agresívnymi, deštruktívnymi akciami zameranými na všetko okolo.
Depresívna (melancholická) fáza je v klinických prejavoch akoby opakom manickej fázy: charakterizuje ju nízka, melancholická nálada, spomalenosť intelektuálnych procesov a psychomotorická retardácia. Depresívnu fázu charakterizujú bludné predstavy sebaobviňovania, sebaponižovania, hriešnosti, ktorých obsah môže byť determinovaný nadhodnoteným postojom k drobným prehreškom v minulosti. Pacienti často robia pokusy o samovraždu, ktoré sú pre ostatných o to neočakávanejšie, čím menej výrazný je pacientov klinicky depresívny stav a tým dôkladnejšie sú zamlčované samovražedné myšlienky a úmysly.
Do úvahy prichádza aj takzvaná predĺžená samovražda – zabitie rodinných príslušníkov a následné spáchanie samovraždy. Pacienti sa takýchto činov dopúšťajú, aby „všetkých zachránili pred nadchádzajúcim trápením alebo hanbou“, v nevyhnutnosť ktorých zažívajú neotrasiteľnú, bolestivú dôveru. Psychomotorickú retardáciu môže niekedy nečakane prerušiť melancholické šialenstvo, ktoré sa prejavuje náhlym rozrušením s túžbou zraniť sa: pacienti sa snažia vyskočiť z okna, búchať si hlavu o stenu, škrabať sa a hrýzť.
Na klinike maniodepresívnej psychózy sa často vyskytujú zmiešané stavy. Vyznačujú sa určitou kombináciou manických a depresívnych čŕt u jedného pacienta a vyskytujú sa častejšie pri prechode z jednej fázy do druhej. V závislosti od kombinácie zložiek rôznych fáz sa rozlišuje inhibovaná, neproduktívna mánia, manická stupor atď.
Cyklotýmia je mierna, mierna forma maniodepresívnej psychózy a je bežnejšia ako jej ťažké formy. Príznaky nie sú jasne identifikované, čo sťažuje včasné rozpoznanie choroby.
2. Príčiny duševných chorôb
DUŠEVNÉ CHOROBY, alebo poruchy duševnej činnosti človeka, bez ohľadu na ich povahu, sú vždy spôsobené poruchami vo fungovaní mozgu. Ale nie každá porucha vedie k duševnej chorobe. Je napríklad známe, že pri niektorých nervových ochoreniach, napriek tomu, že poškodzujúci proces je lokalizovaný v mozgu, nemusí ísť o žiadne psychické poruchy.
Pri duševných chorobách je na rozdiel od chorôb vnútorných orgánov prevažne narušená adekvátna reflexia reality. Ak teda človek nepozná svoje obvyklé okolie, považuje ho za niečo iné a ľudí okolo seba považuje za votrelcov alebo nepriateľov, ak je tento človek spolu so skutočným vnímaním v zajatí zrakových a sluchových halucinácií, ak je prekonaný strachom alebo stavom mysle bez zjavnej príčiny neskrotná zábava, potom dochádza k skreslenému odrazu skutočného sveta a podľa toho aj k nesprávnemu správaniu – útek pred imaginárnymi nepriateľmi, agresívny útok na imaginárnych protivníkov, pokusy o samovraždu atď.
Toto sú príklady ťažkých duševných chorôb, pri ktorých je narušená schopnosť správne posúdiť, čo sa deje okolo pacienta a so sebou samým. Duševné choroby sú rôzne, pokiaľ ide o ich formy a závažnosť. Spolu s prípadmi, keď si duševne chorý človek svoju chorobu neuvedomuje, môžu existovať aj ďalšie možnosti: kritické sebavedomie sa stratí len čiastočne, alebo je ambivalentný postoj k jeho utrpeniu („Som chorý, ale zároveň zdravý“) alebo v prítomnosti dostatočnej kritiky osoba prejavuje nesprávne formy správania, ktoré nevyplývajú zo situácie.
Duševné choroby sú veľmi časté, počet duševne chorých ľudí na celom svete dosahuje 150 miliónov a vzhľadom na zvyšujúcu sa dĺžku života má tento počet tendenciu narastať. Príčiny duševných chorôb sú rôzne. Medzi nimi zohrávajú významnú úlohu dedičné faktory. Vznik a rozvoj psychózy je však v niektorých prípadoch spôsobený kombináciou dedičnej predispozície s nepriaznivými vonkajšími faktormi (infekcie, úrazy, intoxikácie, traumatické situácie). Vnútromaternicové poškodenie plodu chorobou a úrazmi matky počas tehotenstva môže spôsobiť oneskorený duševný vývoj dieťaťa, epilepsiu a iné duševné choroby.
Téma 13. Maniodepresívna psychóza (MDP)13.1. Prevalencia, priebeh, prognóza a výsledok TIR
Toto ochorenie je lekárom známe už od staroveku. Hippokrates považoval manické a depresívne stavy za nezávislé choroby, ako je mánia a melanchólia. Tento názor pretrvával dlhé roky. Nemecký psychiater E. Kraepelin len koncom minulého storočia viedol dlhodobé pozorovanie pacientov, ktorí mali manické a depresívne záchvaty a na základe starostlivého štúdia životnej histórie týchto pacientov dospel k záveru, že nehovoríme o rôznych ochoreniach, ale o jednom, v klinickom obraze ktorého môžu byť manické alebo depresívne stavy v rôznych obdobiach. E. Kraepelin vytvoril doktrínu maniodepresívnej psychózy.
^ Vlastnosti priebehu MDP
Ochorenie sa vyskytuje vo forme opakovaných záchvatov (alebo fáz) manických a depresívnych stavov. V priebehu a opakovaní týchto útokov sú možné rôzne možnosti:
1) útoky sa striedajú s ľahkými intervalmi;
2) dvojfázová možnosť - ľahký interval nastáva po manických a depresívnych záchvatoch, ktoré nasledujú jeden po druhom;
3) plynulé striedanie opačných fáz bez svetelných medzier.
V niektorých prípadoch môžu v obraze choroby dominovať buď len depresívne alebo len manické fázy.
Trvanie záchvatov a svetelné intervaly sa líšia: od niekoľkých dní až po niekoľko rokov. U väčšiny pacientov sa s vekom objavuje tendencia k predlžovaniu záchvatov (najmä depresívnych) a skracovaniu svetelných intervalov.
^ Svetlé intervaly medzi útokmi - prakticky stav duševného zdravia. Takéto osoby sa vracajú do normálneho života a činnosti, ich správanie, výkonnosť a vzťahy s ostatnými sa nelíšia od tých čŕt, ktoré boli pre nich charakteristické pred chorobou.
Napriek závažnosti, dĺžke trvania a počtu útokov nedochádza k intelektuálnemu úpadku a zmenám osobnosti.
Ženy trpia MDP 3-5 krát častejšie ako muži. Choroba začína buď v mladom alebo zrelom veku (35-55 rokov). Príčiny ochorenia sú stále neznáme. Prognóza je pomerne priaznivá.
^ 13.2. Klinické prejavy manickej fázy MDP
Pri manických stavoch, tzv manická triáda príznakov:
1) zvýšená nálada;
2) zrýchlenie tempa myslenia;
3) stimulácia reči a motoriky.
V manickej fáze sa zmeny nálady prejavujú zvýšeným pocitom pohody, ktorý nadobúda nádych eufórie: pacienti sú veselí, spokojní sami so sebou, cítia sa šťastní. Nepríjemné pocity sú pre nich jednoducho nedostupné. Ich fyzická pohoda je vynikajúca, prebytok energie je neustálym javom. Možnosti sa zdajú neobmedzené a jednoducho neexistujú žiadne prekážky pri ich realizácii. Zvyšuje sa sebaúcta. Toto je obraz „veselej mánie“. Málokedy to zostane rovnaké. Zmeny sa vyskytujú samy od seba a pod vplyvom vonkajších príčin. Náročnosť a netrpezlivosť, charakteristická pre pacientov, neustále prináša strety s ostatnými, počas ktorých, najmä ak sú pacienti protirečení, zábava ustupuje podráždeniu, hnevu a dokonca výbuchom zúrivosti. Tie posledné však takmer nikdy nevydržia dlho. Ak prejdete na pokojný tón alebo sa prestanete hádať, potom sa aj pacienti ľahko vrátia k svojej bývalej dobromyseľnej zábave.
Zároveň existujú prípady, keď sa zvýšená nálada počas významných časových období spája s výraznou nespokojnosťou a podráždením - takzvaná „nahnevaná mánia“.
Pre pacientov je typické jasné preceňovanie svojich, často skutočne existujúcich, schopností. Zvyčajne ide o profesiu, umeleckú tvorivosť a fyzické schopnosti. Oveľa menej často môžu tieto myšlienky precenenia ustúpiť skutočným nezmyslom. Charakteristický je vznik bludov vznešenosti rôzneho obsahu – bohatstvo, reformizmus, vysoký sociálny pôvod, výnimočné príležitosti. Delírium sa vyskytuje častejšie u starších pacientov.
Intelektuálna stimulácia sa prejavuje prudko zrýchleným a uľahčeným tokom myšlienok a nápadov, ich rýchlou zmenou. Tempo myslenia sa prudko zrýchľuje. Kombinácia asociácií sa vyskytuje najmä na základe vonkajších znakov. Povrchné myslenie v kombinácii s extrémnou roztržitosťou. Akékoľvek slovo spolubesedníka, prítomných, zariadenie izby, správanie personálu a pacientov na oddelení – to všetko vyvoláva okamžitú reakciu pacientov. Zároveň sa komentáre pacientov často vyznačujú vtipom a obrazovými charakteristikami, čo naznačuje zvýšené pozorovanie. Charakteristická je aj exacerbácia pamäti (hypermnézia) vo vzťahu k udalostiam predchádzajúcim ochoreniu. Počas choroby však konsolidácia udalostí v pamäti trpí rozptyľovaním pozornosti. Vo výraznom manickom stave sa tempo myslenia zrýchli natoľko, že nadobudne charakter „nápadového skoku nápadov“ až do bodu zmätku.
Prudko zvýšená nálada , zrýchlenie tempa myslenia v manických stavoch je kombinované s rečovou a motorickou excitáciou. Pacienti hovoria neprestajne, čo spôsobuje, že hlas sa stáva chrapľavým (veľmi typické pre MDP). Frázy často nie sú dokončené kvôli silnej roztržitosti. Reč s výrazným skokom myšlienok pôsobí nesúrodým dojmom, akoby nedokázala držať krok s víchricou asociácií. Je to spôsobené tým, že veľa medzičlánkov vypadáva. Ak sa dajú obnoviť pomocou dodatočných otázok, potom sa ukáže, že každé slovo, akoby nemalo žiadnu súvislosť so všetkými ostatnými, predstavuje časť úplne kompletnej a zmysluplnej frázy. Jedna pacientka povedala, že jej jazyk súťaží v rýchlosti s jej myšlienkami, no stále s nimi nedokáže držať krok. Reč je popretkávaná vtipmi, vtipmi, hračkami, cudzími slovami a citátmi.
Pacienti sú neustále v pohybe a je pre nich ťažké pokojne sedieť. Základom motorického vzrušenia u pacientov je vždy túžba po aktivite. Nával fyzickej sily, optimizmus a prehnaná predstava o vlastných schopnostiach vytvárajú predpoklady pre manických pacientov, aby dokázali veľa „vecí“. Všetky sú dôležité, všetky sú naliehavé, všetky vyžadujú súčasné a okamžité vykonanie. Častejšie ide o rozptýlenú činnosť, ale niekedy sú všetky pokusy zamerané na vyriešenie niekoľkých konkrétnych problémov a potom môže správanie pacientov nadobudnúť výraznú súdnu povahu. Okolo pacientov sa neustále vytvára dezorganizácia doma, v práci a na iných miestach. Posilňuje ho skutočnosť, že pacienti sa svojou netrpezlivosťou a podráždenosťou dopúšťajú činov, ktoré ostatní považujú za chuligánstvo a priťahujú pozornosť všetkých. Slovom i skutkom zasahujú do všetkého a sťažujú prácu svojmu okoliu. Rýchlo, aj keď nie nadlho, zabudnú na svoje rady, a ak si niečo sami vezmú, čoskoro to zanechajú nedokončené, napriek tomu, že realizácia toho, čo si naplánovali, si vyžiadala veľmi málo času.
^ Charakteristický je vzhľad pacientov . Oči sa lesknú, tvár je červená a pri rozprávaní vyletujú striekance slín, ktoré tvoria spenené nahromadenia v kútikoch úst a dokonca aj na perách. Mimika je živá, pohyby rýchle a prudké, gestá a držanie tela dôrazne výrazné. Radi sa obliekajú žiarivo a honosne. Pacienti úplne nedokážu pokojne sedieť, a to ani v prípadoch, keď je to nevyhnutné. Počas rozhovorov s lekárom neustále menia svoju polohu, otáčajú sa, vyskakujú a často začínajú chodiť a dokonca behať po kancelárii. Môžu jesť v stoji, rýchlo prehĺtajú zle žuvané jedlo.
Túžby sa prudko zvyšujú. Chuť do jedla je zvyčajne výrazne zvýšená. Môže sa vyskytnúť obžerstvo. Charakteristickým znakom manických stavov je zvýšená sexualita. Pacienti veľa hovoria o erotických témach a ľahko nadväzujú vzťahy, často s neznámymi alebo úplne cudzími ľuďmi. So značným stupňom vzrušenia sa pacienti stávajú cynickými, masturbujú a prejavujú drsnú sexualitu voči ostatným.
^ 13.3. Klinické prejavy depresívnej fázy MDP
Počas depresívnej fázy MDP je zaznamenaná nasledujúca triáda symptómov:
1) nízka nálada;
2) spomalenie, inhibícia asociatívnych (myšlienkových) procesov;
3) retardácia reči a motoriky.
^ Nízka nálada , ktorá pri zhoršovaní stavu dosahuje stupeň hlbokej depresie a beznádejnej melanchólie, určuje celkový vzhľad, obsah vedomia a správanie pacientov. Melanchólia je sprevádzaná prežívaním bolestivej tiesne (nepríjemný opuch hrudníka a celého tela, slabosť, letargia, poruchy spánku, prudký pokles výkonnosti) – vitálna melanchólia. Pri ťažkej depresii pacienti pociťujú skľučujúcu, bezpríčinnú melanchóliu, ktorá sa zintenzívňuje najmä ráno, nič ich nepoteší, žiadne udalosti ich nedokážu rozptýliť. Všetky skúsenosti pacientov nesú pečať beznádeje a nenapraviteľnosti. Všetko minulé i súčasné sa javí v pochmúrnom svetle. Tieto zážitky pacientov sprevádza charakteristický pocit menejcennosti a viny. Pre niektorých pacientov je to mimoriadne bolestivý, nevysvetliteľný, nejasný pocit viny, zatiaľ čo u iných sa rozvíjajú bludné predstavy sebaponižovania, viny a hriešnosti.
^ Delírium viny. Pacienti hovoria, že celý ich minulý život je nepretržitý reťazec chýb a zločinov, spôsobili veľa smútku a škody svojim príbuzným, svojou nedbanlivosťou a hrubými chybami v práci boli vážne zranení nevinní ľudia atď. tieto výroky spočívajú v depresívnom prehodnocovaní minulosti s bludným skreslením reality. Najbezvýznamnejšie činy minulého života sú zobrazené ako závažné zločiny. U nábožných ľudí nadobúda obsah depresívnych bludov náboženský charakter (idey o hriešnosti). Bludy viny sú úzko späté s myšlienkami sebaponižovania. Pacienti sa považujú za zlých, bezvýznamných ľudí. Nemajú schopnosti, na nič sa nehodia, sú na ťarchu všetkým blízkym, len prekážajú, nemali by byť držané v nemocnici, nemajú právo na starostlivosť personálu, by nemal zaberať miesto v nemocnici. S myšlienkami sebapodceňovania a viny úzko súvisia vyjadrenia jednotlivých pacientov, že oni, keďže sú úplne zdraví, predstierajú, klamú lekárov, súhlasia s liečbou a pobytom v nemocnici, pričom jednoducho nemajú silu vôle prinútiť aby pracovali, aby odčinili vašu vinu.
Na tomto pozadí alebo nezávisle sa môžu vyskytnúť hypochondrické bludy (klamy neexistujúceho ochorenia). Najčastejšie pacienti hovoria o prítomnosti nevyliečiteľného utrpenia, ktoré vedie k smrti (rakovina, tuberkulóza) alebo choroby, ktorá je v každodennom živote považovaná za hanbu (syfilis). Často je hypochondrické delírium sprevádzané bolestivými alebo jednoducho bolestivými pocitmi (pálenie, transfúzia, napätie atď.) - senestopatie. V takýchto prípadoch hovoria o hypochondriálno-senestopatickej depresii.
Počas depresívnej fázy pacienti zažívajú nielen bolestne skreslené prehodnocovanie svojej minulosti, prítomnosti a budúcnosti, ale aj interpretáciu postoja ostatných k nim. Charakteristické sú postoje, ktoré sú v súlade s depresívnym obsahom vedomia. Okolie si ich všíma, podľa výzoru, hlasu a pohľadov je jasné, že vedia o chybách a previneniach pacienta a odsudzujú ich. Niekedy sa pozorujú aj jednotlivé sluchové halucinácie s depresívnym obsahom. Charakteristickým znakom depresívneho stavu je prejav „pocitu necitlivosti“ (depresívna depersonalizácia). Pacienti sa sťažujú, že sa dramaticky zmenili; Stali sa bezcitnými, ľahostajnými, nedotýkajú sa ich ani radostné, ani smutné udalosti, stratili pocit pripútanosti k blízkym, správajú sa k nim „z povinnosti“, „v duchu chápu, že je to potrebné“. Bolestivý pocit viny, tiesnivá melanchólia a pocit beznádeje často prispievajú k vzniku samovražedných myšlienok a túžby realizovať ich.
Najmä pri depresii bolestivé zážitky prebiehať v skorých ranných hodinách. V tejto dobe potrebujú pacienti najprísnejší dohľad. Takíto pacienti môžu spáchať nielen samovraždu, ale aj predĺženú samovraždu, keď pacient z bludných dôvodov dospeje k záveru, že jeho rodinní príslušníci sú ohrození katastrofami a nebezpečenstvami, a aby ich zachránil pred budúcim utrpením, zabije ich a potom spácha samovraždu. V týchto prípadoch je zvyčajne potrebné vykonať pitvu.
Práve pri stavoch depresie možno najčastejšie pozorovať melancholický raptus (melancholický výbuch, melancholické násilie). Náhle sa rozvinie motorická agitácia s cieľom sebapoškodzovania alebo samovraždy.
Okrem prevahy depresívneho obsahu myšlienok sa pri depresii vyskytuje aj výrazná spomalenie asociatívneho (myšlienkového) procesu, prevažujú myšlienky a predstavy, ktoré sú spojené s depresívnou náladou a bludmi. Ich obsah je extrémne monotónny a ich postup je pomalý. Pre pacientov je ťažké spojiť jednotlivé slová čo i len do krátkej vety. Nevedia nájsť slová na vyjadrenie svojich myšlienok. Neustále hovoria, že je ťažké myslieť, zhromažďovať myšlienky a vyjadrovať to, čo prežívajú.
^ Emocionálna depresia a pomalé myslenie v typických prípadoch je depresia sprevádzaná motorickou inhibíciou. Pacienti väčšinu času sedia v monotónnej ohnutej polohe alebo majú tendenciu ležať v posteli. Pohyby sú pomalé, mimika zamrznutá, žalostná, reč je tichá, jednoslabičná. Hlas je monotónny. Zvyčajne sa pacienti na nič nepýtajú a odpovedajú na otázky po dlhšej prestávke. Motorická inhibícia pri ťažkej depresii môže dosiahnuť úroveň úplnej imobility (depresívny stupor). V týchto prípadoch pacienti zvyčajne úplne prestanú odpovedať na otázky a nereagujú na vonkajšie podnety. Navonok sa depresívny stupor podobá katatonickému, ale líši sa od neho absenciou zreteľných javov negativizmu, voskovej pružnosti a, čo je najdôležitejšie, vonkajšieho vzhľadu pacienta, ktorý sa prejavuje smutnými výrazmi tváre, tak expresívnymi, že to umožňuje jeden psychiatra, aby definoval tento vzhľad pacienta ako „pózu plnú výrazu a života, do ktorej skamenených čŕt bola odliata celá hĺbka duchovnej impotencie a drámy“.
Depresívne stavy sú bežnejšie ako manické stavy.
^ 13.4. Forenzný psychiatrický význam MDP
Pacienti v stave manického vzrušenia môžu byť agresívni, urážliví, deštruktívni a vražední. V dôsledku zvýšenej sexuálnej excitability sa pacienti dopúšťajú neslušných činov a znásilňujú.
V manickom stave sa môžu objaviť sexuálne zvrátenosti (exhibicionizmus, homosexuálne sklony), ktoré predtým neboli pre pacientov charakteristické a vymiznú s atakou choroby. Manickí pacienti sú niekedy podrobení vyšetreniu ako obete (využitie ich bolestivého stavu na účely znásilnenia, skazených činov atď.), aby sa zistila duševná choroba. Pacienti v depresívnej fáze maniodepresívnej psychózy uvádzajú menej dôvodov na odoslanie na forenzné psychiatrické vyšetrenie. Najväčší význam majú pokusy o predĺženú samovraždu (zabil svoje okolie, ale sám na to nestihol). Depresívni pacienti môžu byť odoslaní na vyšetrenie aj v súvislosti s páchaním protiprávneho konania (nedbalosť, neposkytnutie pomoci a pod.) z dôvodu celkovej psychomotorickej retardácie a znížených impulzov k aktivite. Otázka nepríčetnosti je nepochybná, keď počas záchvatu dôjde k spoločensky nebezpečnému činu.
Pacienti sú zvyčajne posielaní na povinnú liečbu do všeobecnej psychiatrickej liečebne. Ak je pacient v čase odborného vyšetrenia už v intervale svetla, je vhodné obmedziť sa na ambulantné pozorovanie a preventívne opatrenia. Subjekty, ktoré spáchali priestupky v jasnom období, sú uznané za zdravé.
Otázku spôsobilosti na právne úkony pacientov s maniodepresívnou psychózou majú rozhodnúť odborníci. Pacienti hlavne v manickej fáze môžu páchať rôzne majetkové činy, vymieňať si životný priestor, uzatvárať manželstvá. Ak sú takéto občianske činy spáchané počas záchvatu psychózy, pacienti sú vyhlásení za nespôsobilých a uzavreté činy sú ukončené ako neúčinné.
Téma 14. Epilepsia
^ 14.1. Prevalencia, priebeh, prognóza a výsledok epilepsie
Epilepsia- chronické neuropsychiatrické ochorenie, ktoré sa vyznačuje náhlymi poruchami v podobe rôznych kŕčovitých záchvatov, ako aj množstvom iných duševných porúch.
Výraz „epilepsia“ pochádza z gréckeho slova, ktoré znamená „zmocniť sa“; a zdôrazňuje najmarkantnejší príznak ochorenia – záchvat, ktorý sa prejavuje náhlou stratou vedomia a mimovoľným stiahnutím svalov. Epilepsia sa tiež nazývala Herkulova choroba, lunárna alebo posvätná choroba, čierna choroba, epilepsia.
Epilepsia patrí medzi časté ochorenia. Na 1000 obyvateľov pripadá najmenej 5 pacientov s epilepsiou. V súčasnosti žije na našej planéte viac ako 20 miliónov ľudí s epilepsiou.
Muži trpia epilepsiou o niečo častejšie ako ženy.
Epilepsia sa delí na symptomatická a pravá .
Pri symptomatickej epilepsii sa zvyčajne vyskytuje len jeden z hlavných epileptických príznakov – záchvat. V tomto prípade je epileptický záchvat jedným zo symptómov akéhokoľvek somatického ochorenia: traumatické poranenie mozgu, nádor, syfilis, otrava atď. Mentálne zmeny sú menej výrazné ako pri skutočnej epilepsii alebo úplne chýbajú.
^ Skutočná epilepsia - nezávislé ochorenie. Niekedy sa nazýva aj esenciálna (primárna), idiopatická (natívna, pôvodná), kryptogénna (neznámeho pôvodu) alebo pravá, skutočná epilepsia, epileptické ochorenie.
Príčiny ochorenia nie sú známe.
Vo väčšine prípadov (85-90%) pravá (pravá) epilepsia začína v detstve a dospievaní, čo sa vysvetľuje zvýšenou kŕčovou pripravenosťou mozgu dieťaťa.
Pravá epilepsia je dlhodobé, progresívne chronické ochorenie Charakteristiky jej priebehu a malignity sú do určitej miery determinované charakterom záchvatov, ich frekvenciou a časom vzniku počas dňa. Samotná choroba nie je smrteľná. Smrť môže nastať, keď pacient spadne z výšky počas záchvatu, utopí sa alebo ho zrazí auto. Takzvaný epileptický stav (séria záchvatov po sebe nasledujúcich) je život ohrozujúci, ak sa pacientovi neposkytne včas pomoc.
Choroba môže viesť k rozvoju epileptického charakteru a demencie.
Klinický obraz je charakterizovaný prítomnosťou troch skupín prejavov.
^ 14.2. Klinické prejavy epilepsie
14.2.1. Epileptické záchvaty
Najčastejšou a typickou formou epileptických záchvatov je plne rozvinutý konvulzívny („veľký“) záchvat . Záchvat typu grand mal začína po chvíľkovej strate vedomia. V tomto prípade pacient spadne, niekedy si spôsobí ťažké ublíženie na zdraví, popáleniny atď., V dôsledku čoho môže zomrieť. Okamžite vzniká napätý stav svalov, ktoré sú v predĺženej kontrakcii. Jedným z prejavov je niekedy charakteristický plač pacienta, spôsobený kŕčom dýchacích svalov, bránice a hlasiviek. Súčasne kŕče pokrývajú takmer všetky svaly: končatiny sa naťahujú alebo zmrazujú v ohnutej polohe, dýchanie sa zastaví, tvár sa stáva cyanotickou. Očné buľvy sa stáčajú, zreničky sa rozširujú a nereagujú na svetlo. Dochádza k hryzeniu jazyka alebo vnútorného povrchu líc a pier a z úst môže vychádzať pena. Trvanie takýchto kŕčov je 25-30 s.
Potom vzniká rytmická kontrakcia svalov, ktorá zvyčajne začína kŕčovitým nádychom, po ktorom sa mení farba tváre (cyanóza je nahradená začervenaním). Počas záchvatu môže dôjsť k uduseniu, ak pacient leží tvárou nadol (v kaluži, v odpadkoch alebo s tvárou zaborenou do vankúša). Postupne pribúdajú rytmické kŕčovité sťahy hlavy, očných buliev, jazyka, horných a dolných končatín. Intermitentné kŕče trvajú 1,5-2 minúty a končia všeobecnou svalovou relaxáciou.
Na konci konvulzívnej fázy záchvatu pacient vykazuje známky hlbokého omráčenia ako je kóma: nereaguje na volania ani bolestivé podnety.
Často je záchvat sprevádzaný nedobrovoľným močením a niekedy aj defekáciou.
^ Kóma môže priamo prejsť do hlbokého spánku, ktorý trvá niekoľko hodín, záchvat je amnézny.
Pri niektorých formách epilepsie možno pozorovať sériu konvulzívnych záchvatov (až 100 za deň). U týchto pacientov sa môže častejšie vyskytovať extrémne život ohrozujúci status epilepticus: záchvaty typu grand mal nasledujú jeden po druhom v intervaloch 5-15 minút a v interiktálnom období sa vedomie pacienta nevyjasní (zostáva hlboký stupeň strnulosti). Ak sa pacientovi nedostane neodkladnej starostlivosti, môže zomrieť, najčastejšie na zástavu dýchania, edém mozgu alebo kardiovaskulárne zlyhanie.
Niekedy niekoľko hodín a potom deň pred záchvatom sa pacientovi zmení nálada, objaví sa zlostná podráždenosť alebo melanchólia, bolesť hlavy, celková malátnosť a pod. Na základe týchto príznakov pacienti niekedy predpovedajú blížiaci sa záchvat a často to aj stihnú utekaj do postele, aby si nespadol, neublizil si. Tieto takzvané dlhodobé varovné signály veľkého záchvatu sú prchavé a ťažko pozorovateľné.
Bezprostredne pred nástupom konvulzívneho syndrómu sa pozorujú rôzne patologické javy, ktoré trvajú niekoľko sekúnd. U rôznych pacientov majú rôzny charakter, no u každého pacienta sa opakujú stereotypne, v rovnakej forme. Tieto javy sa nazývajú aura, čo v gréčtine znamená „úder“ a v podstate už znamená začiatok samotného záchvatu.
Aura- všeobecný názov pre rôzne javy, spojené na základe náhleho nástupu a krátkeho trvania; je to ako predohra záchvatu. V rôznych častiach tela sa môže objaviť aura vo forme brnenia, plazenia, pálenia alebo znecitlivenia. Niekedy majú pacienti pocit, akoby všetko okolo nich horelo alebo bolo zaliate krvou. Pacienti si často predstavujú, že sa mení tvar okolitých predmetov, ľudia nadobúdajú škaredý tvar, budovy sa nakláňajú a padajú. Počas aury môžu pacienti cítiť rôzne zvuky, praskanie a streľbu z dela. V niektorých prípadoch vznikajú zložité halucinačné obrazy; ozýva sa melódia, ozývajú sa hlasy, plače dieťa, volanie o pomoc, vyhrážky. Auru môže sprevádzať pocit zväčšovania alebo zmenšovania veľkosti vlastného tela alebo jeho častí, alebo pocit nepríjemného páchnuceho zápachu hniloby, pripáleniny, spáleniny, v ústach - chuť kyslá, slaná, horkosladký. Aura môže byť vo forme palpitácií, ťažkostí s dýchaním, nepríjemných pocitov v žalúdku sprevádzaných nevoľnosťou a vracaním, rôznych cievnych (bledosť, začervenanie) a gastrointestinálnych porúch. Ak sa po veľkom záchvate u pacienta vyvinie amnézia na samotný záchvat, potom si pacient zapamätá auru.
Na rozdiel od grand mal záchvatu petit mal záchvaty(absenciálne záchvaty - francúzsky - absencia) prechádzajú bez kŕčov alebo s menšími kŕčmi a končia po niekoľkých sekundách. Niektorí pacienti hádajú o prekonanom záchvate charakteristickým poklesom otvoru, ktorý pripomína začiatok mdloby, zatiaľ čo iní si nič nepamätajú.
Najčastejšou formou menšieho záchvatu je prechodná strata vedomia (krátkodobá - trvajúca 2-15 s) bez kŕčov. Navonok je záchvat vyjadrený tým, že pacient preruší akciu (pri šachu zamrzne s figúrkou v ruke, pri chôdzi akoby zakopne, zrazu sa bez príčiny zastaví, v rozhovore stíchne v uprostred vety atď.). Pri menšom záchvate je držanie tela pacienta zachované, pričom akoby zotrvačnosťou môžu začaté úkony pokračovať: pacienti prechádzajú napríklad z artikulovanej reči na neartikulované mrmlanie a pri hre na hudobný nástroj, prerušujúc predstavenie, pokračujú ďalej. trvanie takýchto záchvatov je zvyčajne 2-3-6 s.
Môžu sa vyskytnúť záchvaty absencie s rytmickým zášklbom svalov alebo záklonom hlavy, pokrčením kolien, dokonca až k pádu.
^ 14.2.2. Mentálne ekvivalenty záchvatu
Toto akútne krátkodobé zvláštne poruchy duševné choroby, ktoré sa vyskytujú v záchvatoch. Podobne ako kŕčové záchvaty sú charakterizované náhlym začiatkom a koncom a majú prekurzory vo forme bolestí hlavy, podráždenosti, porúch spánku a niekedy aj aury. Tieto stavy sa často vyskytujú ako keby namiesto záchvatu, čo bol dôvod nazývať ich ekvivalentmi záchvatov, teda náhradami. Môžu však predchádzať záchvatu a rozvinúť sa po ňom. Druhý pár znakov zahŕňa dysfóriu a súmrakový stav vedomia.
Najbežnejším typom mentálneho ekvivalentu sú poruchy nálady – takzvané „zlé dni“ epileptikov. Tieto poruchy začínajú náhle, bez zjavného dôvodu a tiež končia neočakávane. Trvanie týchto stavov sa pohybuje od niekoľkých hodín až po niekoľko dní. Poruchu nálady u epileptikov charakterizuje dysfória - nahnevaná a melancholická podráždenosť, keď si pacient nenájde miesto, nemôže nič robiť, je vyberavý a z menších dôvodov sa dostáva do hádok a hádok s ostatnými, často až agresívnymi. Tieto vlastnosti sú často predpokladom pre vznik individuálnych halucinačno-bludných vzplanutí u epileptikov. Pri takýchto výbuchoch sa epileptik stáva mimoriadne podozrievavým, hľadá vinníka svojich neúspechov a prejavuje pretrvávajúce bludné predstavy o prenasledovaní, niekedy sprevádzané agresivitou.
Súmračné stavy vedomia, o ktoré je najväčší forenzný psychiatrický záujem, sú najčastejšou formou poruchy vedomia pri epilepsii, determinované dezorientáciou v mieste, čase, prostredí, vlastnej osobnosti (niekedy je čiastočne zachovaná osobná orientácia), sprevádzané abnormálne správanie. Ohromenie za súmraku, charakterizované zúžením poľa vedomia, môže byť sprevádzané bludmi a halucináciami, ktoré určujú správanie pacienta. Obsah halucinačno-bludných porúch sa odzrkadľuje vo vnímaní prostredia pacientmi, prevládajú ich výpovede, činy, správanie, prevládajú bludné predstavy o prenasledovaní, osobnej a univerzálnej smrti, bludy vznešenosti, reformizmus a mesianizmus.
Pacienti pociťujú zrakové a čuchové, menej často sluchové halucinácie. Vizuálne halucinácie sú zmyselne jasné, často sfarbené do červenej, ružovej, žltej a iných farieb; zvyčajne sú to vojny, katastrofy, vraždy, mučenie, náboženské, mystické a erotické vízie. Pacienti vidia, ako sa k nim tlačí dav, nabiehajú do nich vozidlá, rúcajúce sa budovy, pohybujúce sa masy vody. Typické čuchové halucinácie sú pach spáleného peria, dym, hniloba a moč.
Desivá povaha delíria a halucinácií sa spája s afektom strachu, hrôzy, hnevu, šialeného hnevu a stav extázy je oveľa menej bežný.
Poruchy pohybu vo forme nepokoja môžu byť celostné a konzistentné, sprevádzané úkonmi, ktoré si vyžadujú veľkú obratnosť a fyzickú silu. Niekedy počas súmraku sú pozorované iba sluchové halucinácie a pacienti môžu počuť hlasy v imperatívnom tóne.
V súmraku sú pacienti obzvlášť nebezpeční pre ostatných. Páchajú podpaľačstvo a vraždy, ktoré sa vyznačujú absurdnou krutosťou. Omráčenie za súmraku trvá niekoľko dní až týždeň alebo viac. Súmrakové stavy sú spravidla amnézou. V pamäti pacienta sa môžu uchovať iba bolestivé zážitky.
Súmrakové stavy vedomia bez delíria a halucinácií zahŕňajú ambulantný automatizmus a somnambulizmus.
^ Ambulantný automatizmus - mimovoľná, náhle sa vyskytujúca motorická aktivita na pozadí zmeny vedomia, viac-menej koordinovaná a adaptovaná, prejavujúca sa počas alebo po epileptickom záchvate a zvyčajne nezanechávajúca žiadnu pamäť. Ambulantný automatizmus na pozadí zmeny vedomia môže byť jednoduchým pokračovaním činnosti, ktorá prebiehala v čase nástupu záchvatu, alebo naopak môže vzniknúť vo forme novej motorickej aktivity spojenej s náhlym omámením. Typicky sú automatické úkony určené situáciou okolo pacienta alebo tým, čo pacient zažil počas záchvatu. Oveľa menej často je správanie chaotické, primitívne a niekedy antisociálne. Automatizmus sa niekedy prejavuje vo forme pohybov pacienta, koordinovaných do takej miery, že niekedy môže prejsť alebo dokonca prejsť autom cez celé mesto alebo ísť za jeho hranice.
Somnambulizmus(námesačnosť, námesačnosť) sa pozoruje nielen pri epilepsii, ale aj pri iných ochoreniach, predovšetkým pri neurózach, najmä u detí a dospievajúcich. Pacienti, ktorí počas nočného spánku vstávajú z postele, bezcieľne blúdia po izbe, vychádzajú na ulicu, niekedy sa dopúšťajú činov, ktoré sú pre nich životu nebezpečné, napríklad lezú na strechy, požiarne schody atď. Neodpovedajú na položené otázky , nerozpoznať blízkych, navonok pôsobiť trochu zmätene. Zvyčajne si po niekoľkých minútach sami ľahnú a zaspia, niekedy na tom najnevhodnejšom mieste. Neukladajú sa žiadne spomienky na epizódu.
Napriek niektorým rozdielom v klinickom obraze sú akútne duševné poruchy (mentálne ekvivalenty) charakterizované spoločnými znakmi: náhly nástup, pomerne krátke trvanie a rovnako rýchle ukončenie, zmeny vedomia, abnormálne správanie, spravidla úplná alebo čiastočná amnézia.
^ 14.2.3. Epileptický charakter a epileptická demencia
U niektorých pacientov sa vplyvom strnulosti všetkých psychických procesov mení ich osobnosť – vzniká takzvaný egocentrizmus. Pacientovo vlastné „ja“ je vždy stredobodom pozornosti. Vo výpovediach je v popredí on sám, jeho choroba, každodenné záležitosti. Charakterizovaná viskozitou myslenia a pedantnosťou. Napriek tomu, že pacienti s epilepsiou považujú svoje ochorenie za závažné a ochotne podstupujú liečbu, viera v uzdravenie ich neopúšťa ani v odľahlých štádiách ochorenia (epileptický optimizmus).
U niektorých pacientov sa tieto zmeny osobnosti spájajú so zvýšenou podráždenosťou, vyberavosťou, sklonom k hádkam a výbuchmi hnevu, ktoré často sprevádzajú nebezpečné a kruté činy voči druhým. U iných naopak prevláda bojazlivosť, bojazlivosť, sklon k sebaponižovaniu, prehnaná zdvorilosť, lichôtky a služobníctvo, úctivosť a láskavé správanie. Tieto polárne charakterové črty majú tendenciu koexistovať.
Ak sú tieto charakterologické zmeny čiastočné a slabo vyjadrené, profesionálna a životná adaptácia je zachovaná, hovoria o epileptickom charaktere.
^ Epileptická demencia jasne sa prejavuje vo vytrvalom myslení, uviaznutí na maličkostiach, drobných a nepotrebných detailoch. Hovoria o viskozite a dôkladnosti myslenia pacientov s epilepsiou. Myslenie sa stáva formálnym a konkrétnym, bez abstrakcií, zovšeobecnení a logických dôkazov. Za výrečnosťou sa skrýva úzkoprsosť, slabé pochopenie predmetu myslenia a samotnej situácie. Tieto črty myslenia sú vyjadrené v uniformite a monotónnosti výrokov, rečových šablón a stereotypných opakovaní tých istých fráz (stálych fráz). Reč pacientov je verbálna, plná nedôležitých detailov so súčasnou neschopnosťou vyzdvihnúť to hlavné. Prechod od jedného súboru myšlienok k druhému je ťažký. Slovné zloženie je nekvalitné (oligofázia), často sa opakuje to, čo už bolo povedané (vytrvalosť). Kreslenie, pomalá reč sa s narastajúcou demenciou stáva ešte chudobnejšou, stráca sa jej emocionálny význam a melódie.
^ Pamäť klesá ako aj schopnosť kriticky zhodnotiť situáciu. Inteligencia sa zhoršuje a zásoba vedomostí klesá. Záujmy pacienta sú zamerané na somatické vnemy a stav jeho zdravia. Z tohto dôvodu sa epileptická demencia právom nazýva koncentrická.
Epilepsia nie vždy vedie k ťažkej demencii a môže sa vyskytnúť bez pretrvávajúcich a hlbokých zmien v psychike.
^ 14.3. Forenzný psychiatrický význam epilepsie
Pacienti s epilepsiou sú považovaní za šialených v nasledujúcich prípadoch:
1) počas záchvatu.
Veľkú úlohu pri určovaní stavu obvineného v čase spáchania skutku zohrávajú materiály trestného konania a výpovede svedkov. Je dôležité vyhodnotiť:
A) vzhľad pacienta, výraz tváre, charakteristiky pohľadu (zamrznuté, blúdenie, nezmyselné), gestá - hrozivé, absurdné;
B) správanie – ignorovanie situácie, spánok po spáchaní priestupku, následná amnézia;
C) rečová produkcia - stereotypné výpovede, ktoré nezodpovedajú situácii, nejasné mrmlanie alebo absencia rečovej produkcie a pod.
2) s poruchou vedomia za súmraku.
Treba mať na pamäti, že pri forenznom psychiatrickom vyšetrení je dôležité vziať do úvahy hlavné črty, ktoré sú vlastné všetkým variantom súmrakových stavov vedomia - náhly nástup a koniec, relatívne krátke trvanie a následná úplná alebo čiastočná amnézia obdobie bolestivých zmien vedomia.
Trestné činy spáchané za súmraku , vyznačujú sa nedostatkom motívu, prekvapením, neopatrnosťou, sebaobranou, zatajovaním stôp priestupku, zanedbaním situácie, extrémnou a nezmyselnou krutosťou so spôsobením mnohých rán, rozštvrtením tela a pod.
Treba mať na pamäti, že sú možné také obrazy súmrakových stavov, v ktorých sa javy ambulantného automatizmu rozvíjajú vo forme zvonka usporiadaných pohybov a akcií a je možné určité zohľadnenie okolitej situácie. Pacienti používajú predmety, rozpoznávajú známe tváre, niekedy sa s nimi aj rozprávajú a môžu sa pohybovať, ako sa to pozoruje pri ambulantnom automatizme. Pri tomto navonok usporiadanom správaní je však situácia ako celok vnímaná nesprávne.
Nedostatok motívu trestné činy spáchané za súmraku vedomia nemusia byť zaznamenané vo všetkých prípadoch. V súmrakových stavoch sa dajú odhaliť už skôr vytvorené postoje k určitým jednotlivcom, krivdy, nespokojnosť, hnev, strach, a v súvislosti s tým možno realizovať už skôr vyslovené vyhrážky agresiou v takýchto prípadoch na základe analýzy celý obraz ako celok.
dysfória, alebo nemotivované zmeny nálady, môžu viesť k rôznym deliktom - agresívnym, namiereným proti jednotlivcovi, porušovaniu disciplíny, dezercii, pokusom o samovraždu, podpaľačstvu a pod. Pri priestupkoch spáchaných v stave dysfórie nemôže existovať jednoznačné riešenie. Iba ťažká dysfória na pozadí zatemneného vedomia umožňuje rozpoznať takéto osoby ako šialené.
Pacienti s epileptickou demenciou sú považovaní za šialených. Pri určovaní závažnosti týchto zmien treba vychádzať z rozboru rôznych stránok osobnosti a najmä porúch myslenia a emocionálno-vôľovej sféry. Je potrebné brať do úvahy aj mieru narušenia psychických funkcií. Znížená inteligencia a nedostatok kritiky seba a svojich činov, nepochopenie spoločenskej nebezpečnosti spáchaného trestného činu, zníženie efektívnosti a kvalifikácie, viskozita a konkrétnosť myslenia, emocionálna výbušnosť, egocentrizmus - to všetko toto spolu poskytuje dôvod na uznanie šialenstva.
Kapacita pacientov s epilepsiou sa určuje stanovením stupňa epileptických zmien osobnosti. Ťažká demencia, výrazné emocionálno-vôľové poruchy a dlhotrvajúce psychózy sú príznakmi závažných osobnostných zmien, ktoré si vyžadujú uznanie pacientov ako nekompetentných a potrebujúcich opatrovníctvo.
