Для оцінки нутрітівного статусу пацієнта в повсякденній клінічній практиці прийнято використання цілого комплексу соматометрических і клініко-лабораторних параметрів. Ці параметри умовно поділяються на обов'язкові (першого рівня) і додаткові (другого рівня). Обов'язкові параметри включають в себе дані антропометричних, клінічних та лабораторних досліджень. Дані параметри можуть і повинні бути використані лікарем будь-якого фаху для визначення поточного нутрітівного статусу. Розширені можливості пошуку необхідні для більш детального аналізу трофологіческого стану пацієнта і зазвичай використовуються фахівцями з штучного харчування. Дані параметри дозволяють визначити окремі конституційні показники, такі як, наприклад, жирова маса тіла, м'язова маса тіла і їх співвідношення.

До антропометричним (соматометріческіх) параметрам, чиє вимір формально є обов'язковим при фізикальному обстеженні хворого, відносяться: росто-вагові показники і їх похідні (маса тіла, зріст, ідеальна маса тіла і величина її відхилення, індекс маси тіла), окружність плеча і товщина шкірно жирові складки.

Ідеальна маса тіларозраховується за такими формулами:

ІдМТ для чоловіків \u003d Зростання - 100 - (Зріст - 152) х 0, 2.

ІдМТ для жінок \u003d Зростання - 100 - (Зріст - 152) х 0, 4.

ІдМТ вимірюється в кілограмах, зростання - в сантиметрах.

Відхилення фактичної маси тіла (ФМТ) від ідеальної маси розраховують за формулою:

Зниження маси від ідеальної (%) \u003d 100 х (1 - ФМТ / ІдМТ).

Крім того, для визначення нормальної маси тіла теоретично може бути застосований цілий ряд індексів: індекс Брока, індекс Брейтмана, індекс Бернгарда, індекс Давенпорта, індекс Одера, індекс Ноорда, індекс Татона. Однак найбільш часто в клінічній практиці для орієнтовної оцінки нутрітівного статусу використовується індекс маси тіла. Даний показник був розроблений Adolphe Quetelet в 1869 р і розраховується за формулою:

ІМТ \u003d m / h2, де m - вага в кг, h - зростання в метрах

нутрітивного статус	18 - 25 років	26 років і старше
Ожиріння IV ступеня	40, 0 і вище	41, 0 і вище
Ожиріння III ступеня
Ожиріння II ступеня
Ожиріння I ступеня
підвищений харчування
нормальний статус
знижений харчування
Гіпотрофія I ступеня
Гіпотрофія II ступеня
Гіпотрофія III ступеня

Крім росто-вагових показників, для антропометричні оцінки нутрітівного статусу може бути використаний метод визначення товщини шкірної складки. За цією методикою визначається товщина шкірної складки на рівні III ребра (в нормі - 1, 0-1, 5 см) і в параумбиликальной області збоку від прямого м'яза живота (в нормі 1, 5 - 2, 0 см). Товщина шкірно-жирової складки над трицепсом вимірюється в міліметрах за допомогою штангенциркуля. окружність плеча вимірюється в сантиметрах на рівні середньої третини (посередині між кінчиком акромиального відростка лопатки і ліктьовим відростком ліктьової кістки) неробочий, ненапряженной руки. Оцінку недостатності харчування за антропометричними параметрами проводять з урахуванням значень, наведених у таблиці.

Оцінка антропометричних (соматометрических) показників недостатнього харчування (по А. В. Пугаеву і Е. Е. Ачкасова, 2007).

До лабораторними показниками, прийнятим до обов'язковому розгляду при оцінці нутрітівного статусу, відносять: загальний білок крові, альбумін крові, глюкозу крові, абсолютне число лімфоцитів, загальний холестерин, калій крові, натрій крові, креатинін добової сечі, сечовину добової сечі. Додатково оцінюються параметрами є: трансферин крові, лактат крові, тригліцериди крові, магній, кальцій, фосфор, залізо крові, креатиніну-ростовий індекс.

Очевидно, що використання будь-якого одного антропометричні або лабораторного показника не буде об'єктивним відображенням нутрітівного статусу пацієнта. Крім того в практичній діяльності при відомому часовому ліміті необхідні можливості швидкої (bed-side, біля ліжка хворого) і бажано простий оцінки нутрітівного статусу. У зв'язку з цим з кінця 1980-х років в клінічну практику стали активно впроваджуватися інтегральні оціночні системи, що дозволяють за поєднанням декількох параметрів визначити поточний нутрітивного статус пацієнта. Однією з найбільш простих у застосуванні і в той же час досить об'єктивною оцінною шкалою є запропонований в 1991 році Індекс нутритивная Ризику (Nutritional Risk Index) . NRI розраховують за формулою:

NRI \u003d 1, 519 х альбумін плазми (г / л) + 0, 417 г (маса тіла 1 (кг) / маса тіла 2 (кг) х 100),

де маса тіла 1 - маса тіла в момент обстеження, маса тіла 2 - звичайна маса тіла. На підставі значення NRI нутрітивного статус хворих класифікують як:

без нутритивной недостатності (NRI\u003e 97, 5)
помірна нутритивная недостатність (97, 5\u003e NRI\u003e 83, 5)
важка нутритивная недостатність (NRI< 83, 5).

Європейське суспільство клінічного харчування і метаболізму (ESPEN) для оцінки нутрітівного статусу пацієнтів рекомендує використовувати систему «Оцінка нутріціонной ризику» (Nutritional Risk Screening, NRS). Американське суспільство парентерального і ентерального харчування (ASPEN) рекомендує використовувати опитувальник «Глобальна суб'єктивна оцінка пацієнтів» (Patient Generated Subjective Global Assessment, PGSGA, частіше просто - SGA). Шкала SGA в порівнянні зі шкалою NRS включає в себе значно більше число первинно оцінюваних показників і її використання, як мінімум, займає більше часу. Однак з точки зору цілого ряду авторів саме в SGA детально оцінюється більшість чинників, що впливають на метаболізм, а також параметрів, що відображають зміни метаболічних процесів.

Методика SGA (Subjective Global Assessment, Суб'єктивна Глобальна Vote) вперше була впроваджена в клінічну практику в 1987 році. У оцінювані SGA параметри включені втрата пацієнтом ваги, обмеження раціону харчування, ознаки диспептических розладів, функціональна активність і ряд антропометричних і клінічних показників.

Суб'єктивна глобальна оцінка недостатності харчування,SGA (Detsky A. S. , McLaughlin J. R. , 1987)

критерій	норма	недостатність харчування
	норма	помірна	важка
Втрата ваги за останні 6 міс	втрата< 5%
харчовий раціон	\u003e 90% від необхідного
Диспепсія (нудота, блювота, діарея)		інтермітуючий	щодня\u003e 2 раз
функціональна активність			прикутий до ліжка
Основне захворювання	ремісія	уповільнене протягом	гостре / загострення
підшкірний жир			значно знижений
М'язова маса			значно знижена
ортостатический набряк			виражений
асцит			виражений

Визначення нутрітівного статусу за шкалою Nutritional Risk Screening (NRS) - Оцінка нутритивная Ризику - була вперше використана в 2002 році і заснована на поетапному виключення з усієї сукупності хворих пацієнтів без трофологіческой порушень. На першому етапі (первинна оцінка) проводиться скринінг пацієнтів всього за трьома параметрами.

Шкала NRS 2002.

Якщо при Первинною оцінкою всі відповіді негативні, то у пацієнта констатується відсутність порушень нутритивного статусу.

Якщо при Первинною оцінкою хоча б на одне питання є позитивна відповідь «Так», то слід перейти до оціночному блоку 2.

Якщо вік хворого 70 років і більше, то необхідно додати ще один бал до загальної суми. Отримані бали підсумовуються. Якщо сума балів за шкалою NRS 2002 становить не менше 3, то проводиться оцінка критеріїв живильної недостатності з використанням ряду лабораторних і клінічних показників: загальний білок, альбумін сироватки крові, лімфоцити периферичної крові, індекс маси тіла (ІМТ). Поживна недостатність і її ступінь діагностується при наявності одного і більше критеріїв, представлених в таблиці.

Ступеня вираженості живильної недостатності.

У 1998 році І. Є. Хорошилова був розроблений «Прогностичний індекс гіпотрофії», що розраховується за формулою:

Прогностичний індекс гіпотрофії \u003d 140 - 1, 5 (А) - 1 (ОП) - 0, 5 (КЖСТ) - 20 (Л),

Де А - вміст альбуміну крові (г / л); ОП - окружність плеча (см); КЖСТ - товщина складки над трицепсом (мм); Л - абсолютне число лімфоцитів (109 / л). При значеннях даного індексу менше 20 ознаки недостатнього харчування відсутні (харчування не порушено). При значеннях від 20 до 30 визначається недостатнє харчування (гіпотрофія) легкого ступеня, від 30 до 50 - помірного ступеня, вище 50 - тяжкого ступеня.

У 2003 році Malnutrition Advisory Group, постійно діюча частина Британської асоціації парентерального і ентерального харчування (ВАРЕN), аргументовано запропонувала оригінальну скринінгову систему оцінки нутрітівного статусу MUST - Malnutrition Universal Screening Tool (рис). Дана система швидкою і простою верифікації нутритивной недостатності досить швидко знайшла чимало прихильників не тільки в туманному Альбіоні, а й вельми далеко від його берегів. Система MUST заснована на оцінці трьох параметрів - індексу маси тіла, темпів втрати маси тіла і потенційної або фактичної неможливості прийому їжі внаслідок захворювання (операції). В результаті покрокового виконання алгоритму оцінки нутрітівного статусу формується один з варіантів вирішення: лікувально-профілактичні заходи в колишньому обсязі, уважне спостереження за нутритивная статусом, проведення нутритивной підтримки.

Закономірним є питання: яка ж система оцінки нутрітівного статусу найкраща? На підставі оцінки даних літератури слід відповісти, що на сьогоднішній день застосування будь-якої системи оцінки в моноваріанте або у поєднанні як для клінічної практики, так і для проведення досліджень є цілком прийнятним. J. White et al. , Представляючи рекомендації ASPEN по ідентифікації недостатності харчування у дорослих (2012), вказують, що всі відомі міжнародні системи оцінки нутрітівного статусу (SGA, MUST, NRI, NRS-2002) слід вважати аргументованими і статистично достовірними. Безумовно є деякі нюанси використання тієї чи іншої оціночної системи. Так C. Velasco et al. (2012) вказують, що використання SGA при всій її точності вимагає обов'язкової участі лікаря. Дана система особлива ефективна для оцінки динаміки нутрітівного статусу онкохворих, які перебувають на специфічному лікуванні. W. Loh et al. (2011), A. Almeida et al. (2012) вважають, що для оцінки нутрітівного статусу стаціонарних пацієнтів найбільш підходящими є MUST і NRS-2002. Дані системи оцінки є особливо високочутливими і специфічними в якості предикторів післяопераційних ускладнень. Зазначені автори не вважають за можливе використання в якості єдиного критерію нутрітівного статусу ІМТ, внаслідок відносної неточності даного показника, особливо до пацієнтів з ожирінням. У звіті M. La Torre et al. , Датований 2013 роком і присвячений порівнянні кореляції результатів оцінки нутрітівного статусу по SGA, NRI і MUST з фактичними результатами оперативного лікування пацієнтів з пухлинами підшлункової залози. У звіті було показано, що показники недостатності харчування по MUST і NRI чітко корелювали із загальним числом післяопераційних ускладнень, з кількістю інфекційних ускладнень і з тривалістю госпіталізації. У той же час при оцінці нутритивной недостатності по SGA автором встановлена \u200b\u200bоднозначна кореляція спостерігалася лише з показником числа інфекційних ускладнень в області оперативного втручання.

При спробі узагальнення літературних даних звертає на себе увагу той факт, що в більшості досліджень з проблеми нутритивной недостатності та її корекції в даний час вільно використовується абсолютно будь-яка з відомих на сьогоднішній день систем оцінки нутрітівного статусу - і SGA, і NRI, і NRS, і MUST, і навіть ізольовано ІМТ або сироватковий альбумін. При цьому вибір конкретної системи оцінки авторами, як правило, не коментується. Погодьтеся, що в такому випадку ми маємо всі підстави використовувати в повсякденній клінічній практиці найбільш підходящу нашим потребам або, скоріше, можливостям і прийняту в світовим медичним співтовариством систему оцінки нутрітівного статусу пацієнта - «... шпагу для дуелі, меч для битви - кожен вибирає по собі ».

Резюмуючи вищесказане, слід ще раз вказати, що оцінка нутрітівного статусу дозволяє виявляти наявність і ступінь вираженості трофологіческой порушень у пацієнта, що по суті є фактичним показанням до початку нутритивной підтримки. При цьому оцінка нутрітівного статусу в динаміці дозволяє оцінити ступінь ефективності проведеної корекції нутрітівного статусу.

Catad_tema Хронічна хвороба нирок - статті

Порушення нутрітивного статусу та значення малобелковой дієти з застосуванням кетоаналог есенціальних амінокислот в профілактиці білково-енергетичної недостатності у хворих на хронічну хворобу нирок

Ю.С. Милованов, І.І. Александрова, І.А. Добросмислов ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. Сеченова МОЗ Росії, Москва

Мета.Визначити можливості традиційної антропометрії і біоелектричного імпедансного аналізу (ВИД) для ранньої діагностики порушень нутритивного статусу у хворих ХХН з гломерулонефритом (ГН) на додіалізному стадіях і регулярному гемодіалізі, виявити найбільш значущі фактори їх розвитку та профілактики.

Матеріал і методи.в дослідження включені 180 хворих ГН, серед них 1бб - хронічним ГН і 25 - ГН при системних захворюваннях: 13 - системний червоний вовчак (ВКВ) та 12 - різними формами системного васку-літа. Залежно від діагнозу і стадії ХВП всі хворі, що увійшли в дослідження, були рандомізовані в 2 групи. Першу групу склали 155 хворих на хронічний ГН. До групи 2 включено 25 хворих з системними захворюваннями (ВКВ, системні васкуліти). Вік хворих коливався від 21 року до 80 років (46,7 ± 10,8 року), жінок було 61, чоловіків - 119. Тривалість ХВП від початку порушення функції нирок склала 3,5-7,1 року (5,2 ± 1 ,3 роки). Стадії ХВП визначені за критеріями NKF К / Бое н(2002), при цьому СКФ розрахована за формулою ckd epi.

Результати.Серед всіх 180 хворих Ш-ВУЛ ХВП стадій порушення нутрітивного статусу виявлено у 33,9% за даними традиційного методу і у 34,4% з допомогою ВИД. При цьому частота порушень нутрітівного статусу наростала в залежності від ступеня ниркової недостатності. у хворих обох груп, які отримували малобелковой дієту (МВЛ) у поєднанні з кетоаналог незамінних амінокислот (КД) не менше ніж протягом 12 місяців до початку дослідження (n \u003d 39), ні у одного з них не реєструвалися порушення нутрітивного статусу (метод ВИД) . При цьому серед хворих, які отримували МВЛ, але без застосування кетокислот, порушення нутрітивного статусу виявлені в 1,2% випадків, а серед хворих, які не обмежували білок в раціоні (n \u003d 31), - більш ніж в 11% випадків. Серед хворих 1-ї та 2-ї груп, які отримували МВЛ в поєднанні з кетокислот на предіалізном етапі не менше 12 місяців до початку діалізного лікування ^ \u003d 39), протягом першого року лікування регулярним ГОЛ достовірно рідше, ніж серед хворих (n \u003d 61 ), яким кетоаналог незамінних амінокислот в додіалізному період не призначалися, відзначалися порушення нутрітивного статусу (метод ВИД).

Висновок.Вільним ХВП необхідні рання діагностика порушень нутрітивного статусу та регулярний контроль, в т. Ч. За допомогою ВИД. Застосування кетоаналог незамінних амінокислот при використанні МВЛ на додіалізному етапі ХВП дозволяє зберігати нутрітивного статус хворих ХВП.

Ключові слова. Епідеміологія, порушення нутрітивного статусу, хронічна хвороба нирок, гемодіаліз, малобелковая дієта, кетоаналог незамінних амінокислот

Вступ

Однією з актуальних проблем нефрології залишається поліпшення якості життя і загальної "виживання" хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН), поширеність якої в світі неухильно зростає.

Незважаючи на те що впровадження методів замісної ниркової терапії (ЗПТ) сприяло збільшенню тривалості життя хворих ХХН, з'явився ряд нових проблем, в т. Ч. Пов'язаних з частотою порушень нутритивного статусу, білково-енергетичної недостатності (БЕН), особливо для хворих на регулярному гемодіалізі (ГД). Порушення нутрітивного статусу мають важливе прогностичне значення, оскільки роблять значний вплив на виживаність і рівень реабілітації цих груп хворих. Відзначено, що смертність хворих протягом першого року діалізної терапії склала 15% серед хворих з нормальним індексом маси тіла - інтегральним показником оцінки нутрітівного статусу, і 39% серед хворих, індекс маси тіла яких менше 19 кг / м 2.

В даний час простими і доступними неінвазивними методами оцінки ступеня порушень нутритивного статусу, в т. Ч. І у хворих з наявністю набряків, є антропометрія і біоелектричний імпедансний аналіз (Біа). Однак відсутні роботи, в яких би за допомогою антропометрії і біоелектричного імпедансного аналізу проводилася порівняльна оцінка стану нутрітівного статусу хворих ХХН на додіалізному стадіях ХХН і під час лікування регулярним ГД, а також вивчення факторів ризику розвитку нутритивного порушень у цих хворих.

У багатьох дослідженнях показано, що обмеження добової квоти білка в їжі до 0,3-0,6 г / кг / сут попереджає накопичення токсичних продуктів, зменшує або віддаляє появу уремічний диспепсії. Разом з тим результати декількох інших досліджень, в т. Ч. Широко відомого дослідження MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), не дають такого однозначного висновку. Різниця результатів пояснюють труднощами в організації МБД, її дотримання, особливо в масовому масштабі, і одночасно в забезпеченні достатньої калорійності їжі (не менше 35 ккал / кг / добу). Як поліпшити контроль МБД, комплаентность пацієнтів ХХН, - предмет триваючих досліджень. До завдань дослідження входило:

1. Встановити частоту і ступінь порушень нутрітівного статусу за допомогою антропометрії і біоелектричного імпедансного аналізу (Біа).

2. Оцінити роль малобелковой дієти (МБД) в поєднанні із застосуванням кетоаналог незамінних амінокислот в профілактиці порушень нутритивного статусу у хворих на додіалізному етапі ХХН і в подальшому на діалізі.

Матеріал і метопи

У дослідження включені 180 хворих на ГН, серед них 155 - на хронічний і 25 - ГН при системних захворюваннях: 13 - системний червоний вовчак (ВКВ) та 12 - різними формами системного васкуліту (Табл.1).

Серед 180 хворих, включених в дослідження, у 80 діагностовано ХХН III-IV стадій (ХНН початковій і помірній ступенів) і у серед 100 хворих - ХХН УД-стадії (ХНН важка - діалізних стадія).

Залежно від етіології і стадії ХХН всі хворі, що увійшли в дослідження, були рандомізовані у дві групи (Табл.2). Перша групу склали 155 хворих на хронічний ГН, серед них - 22 з ХХН III стадії (СКФ -30 -

59 мл / хв / 1,73 м 2), 40 з ХХН IV стадії (СКФ -15-29 мл / хв / 1,73 м 2) і 93 УД-стадії (СКФ< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (Табл.2).

Таблиця 2. Розподіл хворих в залежності від стадії ХХН
Групи хворих	ХХН III стадії		ХХН IV стадії (СКФ 15-29 мл / хв / 1,73 м 2)	ХХН VД-стадії (СКФ< 10 мл/мин/1,73 м 2)
	А (СКФ 45-59 мл / хв / 1,73 м 2)	Б (СКФ 30-44 мл / хв / 1,73 м 2)	ХХН IV стадії (СКФ 15-29 мл / хв / 1,73 м 2)	ХХН VД-стадії (СКФ< 10 мл/мин/1,73 м 2)
число хворих
1-я група (ХГН), n \u003d 155
2-я група (ГН при системних захворюваннях), n \u003d 25

Вік хворих коливався від 21 до 80 років (46,7 ± 10,8 року), жінок було 61, чоловіків - 119 (Мал.1). Тривалість ХХН від початку порушення функції нирок склала 3,5-7,1 року (5,2 ± 1,3 року).

Діагноз ГН встановлено по клінічній картині, 2/3 хворих діагноз підтверджений морфологічно при прижиттєвої біопсії нирки.

У всіх хворих, які увійшли в 1 групу, ГН був поза загостренням. У 120 хворих зниження СКФ і підвищення рівня креатиніну поєднувалися зі зменшенням розмірів нирок різного ступеня (зморщування).

Системні захворювання діагностували за критеріями, прийнятим для кожної нозологічної форми.

У хворих цієї групи спостерігалося рецидивуючий перебіг нефриту, у частини хворих (10 - ВКВ, 2 - мікроскопічним поліартеріітом, 2 - гранулематозом Вегенера) в анамнезі були загострення, клінічно протікають по типу швидкопрогресуючого нефриту, для усунення яких проводилося лікування кортикостероїдами, в т. Ч . в великих дозах (пульс-терапія). Критерієм включення хворих системними захворюваннями в дослідження була відсутність в період проведення дослідження ознак активності захворювання (гіпокомплементемія, високий титр антитіл до двуспиральной ДНК, антіцітоплазматіческіх антитіл - p- і c-ANCA).

Стадії ХХН визначені за критеріями NKF K / DOQI (2002), при цьому СКФ розрахована за формулою CKD EPI.

Крім загальноклінічного обстеження хворих, прийнятого в нефрологічному відділенні, для вирішення поставлених завдань проведені спеціальні дослідження (Табл.3).

Для визначення ступеня порушення нутрітивного статусу у хворих ХХН ми використовували два методи (Табл.3):

Таблиця 3 Спеціальні методи дослідження
Методи оцінки порушень нутрітівного статусу	частота досліджень
методи діагностики
традиційні:
1. Суб'єктивні методи оцінки (розпитування, знайомство з анамнезом - виявлення характерних скарг, етіологічних чинників).	1 раз / 3 міс
2. Антропометричні: - індекс маси тіла (ІМТ) - товщина шкірно-жирової складки над триголовий м'язом плеча - окружність м'язів плеча (ЗМУ)	1 раз / 6 міс
3. Лабораторні: - рівень альбуміну та трансферину в крові - абсолютне число лімфоцитів крові.	1 раз / 3 міс
II. Інструментальні. Метод біоелектричного імпедансу (Біа) - ІМТ: - процентний вміст жирової маси тіла - процентний вміст м'язової маси тіла.	1 раз / 6 міс
III. Споживання білка і калорійність їжі за трьома денним харчовим щоденникам	1 раз / 3 міс
IV. Опитувальник якості життя SF-36	1 раз / 3 міс

1. Антропометричний метод оцінки - антропометричні вимірювання.

2. Інструментальний метод оцінки - визначення складу тіла пацієнта за допомогою біоелектричного імпедансного аналізу (монітор Біа, Компанія Таніта, США). Отримані антропометричні вимірювання та результати

Біа доповнювалися суб'єктивної загальною оцінкою (розпитування, знайомство з анамнезом - виявлення характерних скарг, етіологічних чинників) і лабораторними дослідженнями (концентрація альбуміну в плазмі, абсолютне число лімфоцитів в периферичної крові, рівень трансферину в крові).

При оцінці якості життя використаний опитувальник SF-36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) у власній модифікації, що стосується різних аспектів стану фізичного і психічного здоров'я пацієнтів.

При розрахунку виживаності за кінцеву точку прийнято початок замісної терапії.

У всіх 100 хворих ХХН Vl-a ^ mi (рСКФ< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Статистичну обробку матеріалу проводили за програмою SPSS 12.0. Критичний рівень достовірності нульової статистичної гіпотези (про відсутність відмінностей і впливів) прийнятий рівним 0,05. Для аналізу якісних змінних використаний критерій х 2 Пірсона або критерій Фішера для таблиць 2 х 2. Для визначення сили зв'язку використаний двосторонній рангові кореляційний аналіз Спірмена або двосторонній корреляціонньгй аналіз Пірсона. Для виявлення факторів, пов'язаних з розвитком порушень нутритивного статусу, застосований множинний покроковий логістичний регресійний аналіз.

результати

Серед всіх 180 хворих ХХН Ш-VД-стадій порушення нутрітивного статусу (БЕН) виявлені у 33,9% за даними традиційного методу і у 34,4% з допомогою монітора Біа. При цьому частота порушень нутрітівного статусу залежала від ступеня ниркової недостатності: серед хворих ХХН з рівнем СКФ 59-30 мл / хв / 1,73 м 2 порушення нутрітивного статусу були виявлені як за даними традиційного методу, так і за допомогою Біа тільки у 3, 1%, в той час як серед хворих ХХН з рівнем СКФ 29-15 мл / хв / 1,73 м 2 вони діагностовані вже у 14,5 і 18,7% хворих, а також у 51 і 54% діалізних хворих відповідно (Мал.2).

Серед хворих 2-ї групи з ХХН в рамках системних захворювань з високою протеїнурією (\u003e 1,5 г / добу), лікуванням кортикостероїдами в анамнезі (\u003e 6 місяців до включення в дослідження) нутритивні порушення відзначені вже при помірному зниженні СКФ (44-30 мл / хв / 1,73 м 2). У 1-й групі вони виявлені тільки серед хворих IV стадією ХХН за даними як антропометрії, так і Біа.

Результати скринінгу дозволили виявити різну кількість хворих з порушеннями нутрітівного статусу в залежності від використовуваного методу дослідження: традиційного - для 59 хворих (9% на додіалізному стадіях і 51% на діалізі), і біоімпедансного аналізу (Біа) - для 64 хворих (відповідно 10 і 64%). При з'ясуванні причини розбіжності результатів з'ясувалося, що у 5 хворих (всі жінки), у яких при використанні традиційного методу не було виявлено порушення нутрітивного статусу, відзначені помірні набряки тулуба і кінцівок, які спричинили завищення результату антропометричних вимірювань і остаточного збільшення підрахунку кількості балів.

Таким чином, метод Біа дозволяє отримувати більш точні, ніж традиційний метод, що включав антропометричні параметри діагностики, результати визначення худої і жирової маси пацієнтів з наявністю набряків.

Серед спостережуваних нами хворих 1-ї та 2-ї груп (n \u003d 39), які отримували МБД в поєднанні з препаратом есенціальних амінокислот і їх кетоаналог (Еак і КА) - Кетостеріл® не менше ніж 12 місяців до початку дослідження, ні у одного з них не реєструвалися порушення нутрітивного статусу (метод Біа). При цьому серед хворих (n \u003d 10), які отримували МБД, але без застосування Еак і КА порушення нутрітів-ного статусу виявлені в 1,2%, а серед хворих (n \u003d 31), які не обмежують білок в раціоні, - більш ніж в 11% випадків (p< 0,05) (Табл.4).

Таблиця 4. Частота порушень нутрітівного статусу серед хворих ХХН III-IV стадій залежно
	Дієти / число хворих (абс. Число;%)
Групи хворих	МБД (0,6 г / кг / сут білка) + кетоаналог незамінних амінокислот	МБД (0,6 г / кг / сут білка)
1-я група (хронічний ГН), n \u003d 62
2-я група (нефрит при системних захворюваннях),
Всього, n \u003d 80
* Перше число дроби - число хворих з порушенням нутритивного статусу, друге - число хворих в підгрупі; % Від загального числа хворих.

За допомогою коефіцієнтів парної кореляції Пірсона (Табл. 5)встановлено вплив на зменшення індексу маси тіла (ІМТ) як інтегрального показника порушення нутрітивного статусу, низьку калорійність харчування (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (Мал.3), тяжкості ниркової недостатності (СКФ< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (> 1,5 г / сут, зв'язок зворотна, сильна) (Рис. 4)і тривалості кортикостероїдної терапії (\u003e 6 місяців, зв'язок зворотна, сильна). Поєднання двох і більше з цих факторів статистично значимо збільшувало ризик розвитку порушень нутритивного статусу.

Таблиця 5. Фактори, що впливають на зменшення індексу маси тіла (ІМТ) у хворих із ХХН III-IV стадій (n \u003d 80)1
	коефіцієнт парної	кореляції Пірсона
	1-я група (n \u003d 62)	2-я група (n \u003d 18)	1-я група (n \u003d 62)	2-я група (n \u003d 18)
Калорійність харчування (< 33 ккал/кг/сут)
СКФ< 30 (мл/мин/1,73 м 2)
анемія Hb< 9 (г/дл)
Протеїнурія\u003e 1,5 (г / добу)
Лікування кортикостероїдами (період\u003e 6 міс.)

Вплив низької калорійності харчування на зменшення маси тіла (на 3-5% в місяць) представлено на мал. 4.У спостережуваних хворих ХХН на додіалізному етапі зберігається протеїнурія (\u003e 1,5 г / добу) збільшувала ризик зменшення маси тіла (Мал.4).

Виявлено відповідність порушення нутрітивного статусу тяжкості анемії (кореляційний зв'язок пряма, сильна) (Мал.6).

Серед хворих ХХН III-IV стадій обох груп порушення нутрітивного статусу (Табл. 6)виявляли достовірно частіше серед пацієнтів похилого віку (\u003e 65 років), з депресивним настроєм і непереносимістю солі, прісної їжі. У цих хворих часто приєднувалися бактеріальні, вірусниеінфекціі, що посилюють перебіг ниркової недостатності і нутритивні порушення.

При множині логістичному регресійному моделюванні значимо і незалежно від розвитку порушень нутрітівного статусу були пов'язані тільки наявність низької калорійності харчового раціону (< 33 ккал/кг/сут) (Exp (B) = 6,2 (95 % ДИ - 2,25-16,8; р < 0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м 2) (Exp (B) = 1,07 (95% ДИ - 1,00-1,13; р = 0,049), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (> 1,5 г / добу) (Exp (B) \u003d 2,05 (95% ДІ - 1,2-2,5; р \u003d 0,033) і лікування кортикостероїдами (період\u003e 6 місяців) (Exp (B) \u003d 2, 01 (95% ДІ - 1,0-2,13; р \u003d 0,035) при корекції моделі за статтю та віком.

Серед спостережуваних нами хворих 1-ї та 2-ї груп, які отримували МБД в поєднанні з препаратами Еак і КА на пред-диализном етапі не менше 12 місяців до початку діалізного лікування ^ \u003d 39), протягом першого року лікування регулярним ГД відзначалися порушення нутрітівного статусу (метод Біа) достовірно рідше, ніж серед хворих (n \u003d 61), яким Еак і КА в додіалізному період пошукові роботи не призначалися (Табл.7). Серед хворих на програмному ГД обох груп порушення зсередини-тивного статусу (використовувався Біа + лабораторні методи) виявлені також достовірно частіше, серед хворих на синдром неадекватного діалізу (Kt / V< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), а также при длительном использовании стандартного диализирующего раствора, содержащего уксусную кислоту (Табл.8), і розвитку вторинного гіперпаратиреозу (Рис. 6).

Таблиця 7. Частота порушень нутрітівного статусу серед хворих ХХН термінальній стадії протягом1 першого року лікування регулярним ГД в залежності від використовуваної дієти на додіалізному етапі (n \u003d 100)1
	Дієти в предіалізном періоді / кількість хворих (абс. Кол-во;%)
Групи хворих	МБД (0,6 г / кг / сут білка) + кето-аналоги незамінних амінокислот	МБД (0,6 г / кг / сут білка)	Без обмеження добової квоти білка
1-я група (хронічний ГН), n \u003d 93
2-я група (нефрит при системних захворюваннях), n \u003d 7
Всього (n \u003d 100)
* Перше число дроби - кількість хворих з порушенням нутритивного статусу, друге - кількість хворих в підгрупі; % Від загальної кількості хворих

У 12 спостережуваних нами хворих діаліз з використанням концентрату, що містить оцтову кислоту, викликав нестабільність гемодинамічних показників (інтрадіалізную гіпотензію), нудоту, головний біль, втрата апетиту. Заміна всім 12 (зольним традиційного концентрату для ГД на концентрат, в якому замість оцтової кислоти використовується соляна кислота, дозволила всім цим хворим виключити інтрадіалізную гіпотензію і поліпшити переносимість процедур ГД, нормалізувати апетит.

За даними, наведеними в літературі, і результатами нашого дослідження, підвищення рівня ІПТГ в кроеі підсилює катаболізм (швидке падіння маси тіла на тлі прогресування-вання метаболічного ацидозу і гіперурикемії), посилення ниркової недостатності. Наростання концентрації ІПТГ з дефіцитом кальцитріолу і зниженням активності клітинних рецепторів вітаміну D (VDR) при ХХН індукує формування гломерулосклероза і тубулоинтерстициального фіброзу.

Встановлено зворотний кореляційний зв'язок (r \u003d (-) 619; p< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (Мал.7).

Порушення нутрітивного статусу виявлені також достовірно частіше у пацієнтів, які отримували лікування методом интермиттирующей low-flux-ГД (х 2 \u003d 5,945, р \u003d 0,01), у порівнянні з пацієнтами, лікування яких проводилося интермиттирующей гемодіафільтрації (ГДФ) (Табл.9).

За допомогою ГДФ за рахунок високої швидкості кровотоку (300- 400 мл / хв) і інтенсивної ультрафільтрації з гемодилюції і автоматичним Волюметричне контролем вдавалося досягати полегшеного виведення надлишку рідини під час процедури, поліпшення нутритивного статусу (нормалізації м'язової маси ізбільшення рівня альбуміну).

"У хворих на програмному ГД за допомогою регресійної моделі Сохнув встановлено несприятливий вплив гипоальбуминемии на ризик летальності від будь-якої причини (серцево-судинні ускладнення - ССО, інфекції та ін.), Госпіталізацій з приводу ССО, необхідності корекції діалізного режиму (для кожної кінцевої точки окремо ) (Рис. 7 і8).

У порівнянні з пацієнтами без гипоальбуминемии серед пацієнтів з найбільш важкою гипоальбуминемией (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

Асоціація гипоальбуминемии з вивченими кінцевими точками ставала більш тісної з наростанням тяжкості гипоальбуминемии. На підставі цих результатів можна зробити наступний висновок: рівень зниження альбуміну є предиктором несприятливого прогнозу і пов'язаних з ХХН ускладнень.

Оцінка якості життя в групах хворих з виявленими порушеннями нутрітівного статусу проведена за допомогою модифікованої нами форми SF-36. Результати опитування хворих представлені в табл. 10.

За нашими даними, поширеність депресії і тривожності, істотно впливають на фізичну активність і соціальні зв'язки, у хворих на додіалізному стадіях ХХН складає 20%, а серед діалізних хворих збільшується до 50% (p< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

Обговорення і висновки

Ми оцінили можливості визначення складу тіла з використанням традиційного методу (включив суб'єктивну оцінку стану пацієнта, антропометричні та клінічні параметри) в порівнянні з методом БІАдля ранньої діагностики порушень нутритивного статусу у хворих ХХН на додіалізному стадіях і у діалізних хворих.

Таблиця 9. динаміка нутрітівного статусу при лікуванні ГДФ (метод Біа)
показник	Вид діалізної терапії
показник	Интермиттирующий low-flux-ГД	інтермітуюча ГДФ
ІМТ, кг / м 2
Процентний вміст жиру
Процентний вміст м'язової маси
Сироватковий альбумін, г / л
Сироватковий трансферин, мг / дл

Серед 180 пацієнтів порушення нутрітивного статусу виявлено у 3,1% хворих з початковою стадією ниркової недостатності (ХХН IIIB-стадії) без відмінностей в частоті порушень при порівняльній оцінці традиційним методом антропометрії і біоелектричної імпедансному аналізі. Частота випадків порушень нутрітівного статусу збільшувалася прямо пропорційно наростанню ниркової недостатності і залежала від методу діагностики (традиційна антропометрія або біоелектричний імпедансний аналіз), склавши для хворих ХХН IV стадії відповідно 14,5 і 18,7% і для діалізних хворих - 51 і 54%.

За нашими даними точнішу інформацію про співвідношення худої і жирової маси пацієнта дає біоелектричний імпедансний аналіз в порівнянні з традиційним методом визначення нутрітівного статусу, особливо у пацієнтів з наявністю набряків. Метод зручний для скринінг-оцінки нут-рітівного статусу як в популяції хворих на додіалізному етапі лікування ХХН, так і у діалізних хворих. Якщо антропометричні вимірювання займали в середньому 40 ± 10,4 хвилини, то вимірювання за допомогою Біа - 2,5 ± 0,5 хвилини.

Діагностика нутрітівного статусу за допомогою Біа у хворих ХХН повинна також включати розпитування про скарги пацієнта, знайомство з анамнезом (виявлення характерних скарг, етіологічних чинників), визначення показників синтезу вісцеральних білків (вміст в плазмі крові альбуміну, трансферину і кількості лімфоцитів в периферичної крові).

Ми оцінили вплив загальних для ХХН факторів ризику (тип харчування, висока протеїнурія, тривалість корти-костероідной терапії, депресія) і пов'язані з уремією (вторинний гіперпаратиреоз, анемія, лікування програмним гемодіалізом) на виникнення або прогресування нутритивного порушень. Встановлено в наростанні їх частоти і тяжкості факторів уремії і підвищення їх ролі при прогресували ХХН до Vr-n ^ rni.

Проведене дослідження показало, що більш часту БЕН у діалізних хворих у порівнянні з додіалізному періодом викликають велика вираженість депресії, анорексії, додаткове посилення катаболізму на регулярному ГД, а також вплив неефективного режиму діалізу (синдром недодіаліза).

Використання МБД із застосуванням кетоаналог незамінних амінокислот на додіалізному етапі ХХН дозволяє проводити раціональне збалансоване харчування хворих, яке попереджає розвиток порушень нутрітівного статусу до діалізу, і робить сприятливий ефект у подальшому на діалізі.

У хворих ХХН Ш-VД-стадій гипоальбуминемия тісно пов'язана зі збільшенням супутніх захворювань (інфекції), госпіталізацій і ризику летальності. За допомогою коефіцієнтів парної кореляції Пірсона виявлена \u200b\u200bзворотна кореляція між рівнем в сироватці крові острофазового С-реактивного білка і альбуміну.

Синдром хронічного запалення, діагностований у 18,8% хворих БЕН був обумовлений впливом інфікованого діалізного судинного доступу та опортуністичними інфекціями (пневмонія, сечова інфекція та ін.). Важливу роль в індукції хронічного запалення і розвитку порушень нутрітівного статусу грали також супутні серцево-судинні захворювання (ІХС, КМП), гіперволе-мическая гипергидратация, синдром непереносимості ацетату, важка анемія.

Результати нашого дослідження дозволяють розширити уявлення про епідеміології нутритивного порушень у хворих ХХН Ш-VД-стадій, виявити конкретні фактори, що сприяють розвитку і прогресуванню ХХН і БЕН в даній популяції. Серед хворих ХХН в рамках системних захворювань нутритивні порушення відзначалися вже при помірному зниженні СКФ (44-30 мл / хв / 1,73 м 2), в той час як серед хворих на хронічний ГН вони виявлялися при більш вираженому падінні СКФ (< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (> 1,5 г / добу) і у всіх у них в анамнезі були загострення захворювання, під час яких пацієнти тривалий час (\u003e 6 місяців) отримували кортикостероїди, в т. Ч. В надвисоких дозах. У хворих ХХН в рамках системних захворювань виявлений зв'язок між швидким зниженням маси тіла і високою протеїнурією (зв'язок зворотна, сильна) і тривалістю лікування кортикостероїдами (зв'язок пряма, сильна). Однак, мабуть, роль протеїнурії в розвитку порушень нутрітівного статусу не обмежувалася тільки втратою білка з сечею. Отримано дані про те, що протеїнурія, що перевищує 1 г / л, індукуючи продукцію канальцевим епітелієм прозапальних цитокінів (ФНП-а, ІЛ-8) і факторів росту (трансформуючий фактор росту-р), хемокінів (моноцитарний хемоаттрактантний протеїн-1, RANTES) і вільні радикали кисню, призводить до апоптозу канальцевого епітелію з прискореним формуванням тубулоинтерстициального фіброзу і прогресуванням ниркової недостатності з високим ризиком розвитку або посилення порушень нутритивная-го статусу. Однак оцінка ролі протеїнурії як провідного чинника прогресування ХХН (протеінуріческой ремоде-лирование тубулоінтерстіціа) не входило в завдання нашого дослідження.

Результати нашого дослідження і аналіз даних літератури дозволили нам визначити принципи ранньої діагностики порушень нутритивного статусу у спостережуваних хворих ХХН Ш-VД-стадій (Мал.9).

Скринінгу порушень нутрітівного статусу вже на IIIB- стадії підлягають всі пацієнти з ХХН, які отримують малобелковой дієту (0,6 г білка / кг / добу) при недостатній енергетичної цінності їжі, високою протеїнурії (\u003e 1,5 г / добу), тривалому (\u003e 6 місяців) лікуванні кортикостероїдами.

Скринінг білково-енергетичної недостатності слід проводити на додіалізному етапі всім особам із ХХН зі скаргами, що дозволяють запідозрити наявність порушень нутрітівного статусу:

Прогресуючу втрату маси тіла;
депресію;
посилення артеріальної гіпертензії, непояснених інших причин;
розвитку важкої анемії не відповідає ступеню ниркової недостатності (зменшення еритропоезу може бути обумовлено зниженням синтезу білка).

Контроль нутрітівного статусу слід проводити регулярно. Комплексна оцінка нутрітівного статусу у хворих ХХН може швидко проводитися з використанням Біа. При цьому слід аналізувати ІМТ, динаміку "сухого ваги", про б'ем безжировой і м'язової маси тіла, шлунково-кишкові симптоми, діалізне час, лабораторні дані (альбумін і трансферин крові), частота госпіталізації та ризик летальності на ГД.

Застосування кетоаналог незамінних амінокислот при використанні МБД на додіалізному етапі ХХН дозволяє зберігати нутрітивного статус хворих ХХН.

література

1. Милованов Ю.С. Нефропротективное стратегія у хворих ХХН на додіалізному етапі. Видавець: Lambert Academic Publishin. Germany. 2011 року; 157 с.
2. Миколаїв А.Ю., Милованов Ю.С. Лікування ниркової недостатності. 2-е видання. М. 2011. Іздатееь: МІА. 58855 с.
3. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2013; (1): 3.
4. K / DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39 (suppl 1).
5. Chauveue P., Aparicio A. Benefits in nutritional interventions in patients with CKD stage 3-4. J Renal Nutrition. 2001; 21 (1): 20-22.
6. Милованов Ю.С. Хронічна ниркова недостатність. У книзі "Раціональна фармакотерапія" / під ред. Н.А. Мухіна, Л.В. Козловської, Е.М. Шилова. М .: Літтерра. 2006; 13: 586-601.
7. Мухін Н.А., Тареева І.Є., Шилов Е.М. Діагностика та лікування хвороб нирок. М .: ГЕОТАР-МЕД. 2002; 381 c.
8. Шутов О.В. Нутрітивного статус у хворих з хронічною нирковою недостатністю (огляд літератури). Нефроло. діал. 2008; 3-4 (10): 199-207.
9. Милованов Ю.С., Миколаїв А.Ю., Ліфшиц Н.Л. Діагностика і принципи лечгнія хронічеекой почегной недостатності. Русс. мед. журнал. 1997; 23: 7-11.
10. Смирнов А.В., Береснєва О.Н., Парастаєва М.М. і ін. Ефективність впливу малобелковой дієт із застосуванням кетостерил і соєвого ізоляту на перебіг експериментальної ниркової недостатності. Нефроло. діал. 2006; 4 (8): 344-349.
11. Єрмоленко В.М., Козлова Т.А., Михайлова Н.А. Значення малобелковой дієти в уповільненні прогресування хронічної ниркової недостатності. Нефроло. і діаліз. 2006; 4: 310-320.
12. Козловська Л.В., Милованов Ю.С. Нутрітивного статус у хворих на хронічну хворобу нирок. Нефрологія: національне керівництво / За ред. Н.А. Мухіна. М .: ГЕОТАР-Медіа. 2009 року; 203-210.
13. Кучер А.Г., Каюків І.Г., Григор'єва Н.Д. та ін. Лікувальне харчування при різних стадіях хронічної хвороби нирок. Нефроло. діал. 2007; 2 (9): 118-135
14. Милованов Ю.С. Малобелковая дієта при хронічній хворобі нирок з нирковою недостатністю на додіалізному етапі: принципи побудови дієти. Тер. архів. 2007; 6: 39-44.
15. Garneata L., Mircescu G. Keto-analogues in pre-dialysis CKDpatients: review of old and new data. XVI International Congress on Nutrition and Metabolism in Renal Disease 2012 A31.
16. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group (prepared by Levey AS, Adler S., Caggiula AW, England BK, Grerne T., Hunsicker LG, Kuser JW, Rogers NL, Teschan PE): Effects of dietary protein restriction on moderate renal aisease in the Modification of diet on Renal Disease Study. Am. J. Soc. Nephrol. 1996; 7: 2616-26.
17. Милованов Ю.С., Александрова І.І., Милованова Л.Ю. та ін. Порушення харчування при диализном лікуванні гострої і хронічної ниркової недостатності, діагностика, лікування (практичні рекомендації). Клин. нефроло. 2012; 2: 22-31.
18. Fouque D. et al. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney International 2011 року; 80: 348-357.

Кількісна оцінка стану харчування пацієнта є важливим клінічним параметром і повинна проводиться для кожного хворого.

Витрати на стаціонарне лікування хворого з нормальним нутріціонной статусом в 1,5-5 разів менше, ніж хворого з недостатнім харчуванням. У зв'язку з цим найважливішим завданням клініциста є розпізнавання станів недостатнього харчування і адекватний контроль над їхньою корекцією. У численних дослідженнях доведено, що стан білково-енергетичної недостатності значно впливає на показники захворюваності та смертності серед хворих.

Ожиріння і виражені порушення харчування можуть бути розпізнані при вивченні анамнезу і клінічного обстеження, але незначні прояви недостатності харчування часто проглядаються, особливо при наявності набряків.

Кількісна оцінка стану харчування дозволяє своєчасно виявити небезпечні для життя порушення і оцінити позитивні зрушення, коли починається відновлення. Об'єктивні показники стану харчування корелюють із захворюваністю і смертністю. Однак жоден з показників кількісної оцінки стану харчування не має чіткої прогностичної значимості для конкретного хворого без урахування динаміки змін даного показника.

Нутріціонной (харчової, трофологіческой) статус хворого і показання до його оцінкою
У вітчизняній літературі немає загальноприйнятого терміна для оцінки харчування хворого. Різними авторами використовуються поняття стан харчування, харчової статус, трофологіческой статус, білково-енергетичний статус, нутріціонной статус. При оцінки стану харчування найбільш коректно вживання терміна "нутріціонной статус хворого", так як він відображає як харчової, так і метаболічний компоненти стану хворого. Уміння вчасно діагностувати порушення харчування необхідно в практиці лікарів усіх спеціальностей, особливо при роботі з геріатричними, гастроентерологічними, нефрологічними, ендокринними і хірургічними континентами хворих.

Нутріціонной статус необхідно визначати в наступних ситуаціях:
- При діагностиці білково-енергетичної недостатності.
- При контролі лікування білково-енергетичної недостатності.
- При прогнозуванні перебігу захворювання та оцінки ризику оперативних і небезпечних методів лікування (хіміотерапія, променева терапія і ін.).

Методики оцінки нутріціонной статусу

фізикальний огляд

Фізикальний огляд дозволяє лікареві діагностувати як ожиріння, так і білково-енергетичну недостатність, а також визначити дефіцит окремих нутрієнтів. При підозрі на наявність дефіциту нутрієнтів у хворого після проведення огляду необхідно підтвердити припущення лабораторними дослідженнями.

Експерти ВООЗ описують такі клінічні ознаки білково-енергетичної недостатності: виступаніє кісток скелета; втрата еластичності шкіри; тонкі, рідкісні, легко висмикуються волосся; депигментация шкіри і волосся; набряки; м'язова слабкість; зниження розумової і фізичної працездатності.

нутрієнти	Порушення і симптоми дефіциту	Результати лабораторних досліджень
вода	Жага, знижений тургор шкіри, сухість слизових оболонок, судинний колапс, порушення психіки	Підвищення концентрації електролітів в сироватці крові, осмолярності сироватки крові; зменшення загальної кількості води в організмі
Калорії (енергія)	Слабкість і недостатня фізична активність, втрата підшкірного жиру, виснаження м'язів, брадикардія	Зменшення маси тіла, КЖСТ, ОМП, СТОВ
білок	Психомоторні зміни, посивіння, порідіння і випадання волосся, "лускатий" дерматит, набряк, виснаження м'язів, гепатомегалія, уповільнення зростання	Зменшення ОМП, концентрації в сироватці крові альбуміну, трансферину, пов'язаного з білком ретинолу; анемія; зменшення креатинін / зростання, співвідношення вмісту в сечі сечовини і креатиніну; збільшення співвідношення змісту в сироватці крові замінних і незамінних амінокислот
лінолева кислота	Ксероз, десквамація, потовщення рогового шару шкіри, облисіння, жировий гепатоз, уповільнене загоєння ран	Збільшення співвідношення в сироватці крові тріенових і тетраенових жирних кислот
Вітамін А	Ксероз очей і шкіри, ксерофтальмія, утворення бляшок Біто, фолікулярний гіперкератоз, гіпогевзія, гипосмия	Зменшення концентрації вітаміну А в плазмі крові; збільшення тривалості адаптації до темряви
вітамін D	Рахіт і порушення росту у дітей, остеомаляція у дорослих	Збільшення концентрації в сироватці крові лужної фосфатази; зменшення концентрації 25-гідроксихолекальциферолу в сироватці крові
вітамін Ε	анемія	Зменшення концентрації токоферолу в плазмі крові, гемоліз еритроцитів
вітамін K	геморагічний діатез	Збільшення протромбінового часу
Вітамін С (аскорбінова кислота)	Цинга, петехії, екхімози, періфоллікулярное крововилив, розпушування і кровоточать ясна (або випадання зубів)	Зменшення концентрації аскорбінової кислоти в плазмі крові, кількості тромбоцитів, маси цільної крові і числа лейкоцитів; зменшення концентрації аскорбінової кислоти в сечі
Тіамін (вітамін Β1)	Бери-бери, хворобливість і слабкість м'язів, гіпорефлексія, гіперстезія, тахікардія, кардіомегалія, застійна серцева недостатність, енцефалопатія	Зниження активності містяться в еритроцитах тіамінпірофосфат і транскетолази і посилення in vitro дії на неї тіамінпірофосфат; зменшення вмісту тіаміну в сечі; збільшення рівнів вмісту в крові пірувату і кетоглютарат
Рибофлавін (вітамін В2)	Заїда (або ангулярного рубці), хейлоз, гунтеровскій глосит, атрофія сосочків мови, васкуляризація рогівки, ангулярних блефарит, себорея, мошоночних (вульварного) дерматит	Зниження активності ЄДР та посилення дії флавінаденіндінуклеотіда на активність ЄДР in vitro; зниження активності пірідоксал-фосфатоксідази і посилення дії на неї рибофлавіну in vitro; зменшення концентрації рибофлавіну в сечі
ніацин	Пелагра, яскраво-червоний і "обдертий" мову; атрофія сосочків мови, тріщини мови, пеллагрозний дерматит, діарея, деменція	Зменшення вмісту 1-метил-нікотинаміду і співвідношення 1-метил-нікотинаміду і 2-пірідона в сечі

Примітка: СТОВ - швидкість основного обміну речовин; АМК - азот сечовини крові; креатинін / зростання - відношення величини концентрації креатиніну в сечі до зростання; ЕКГ - електрокардіограма; ЕГЩУТ - еритроцитарна глутамінощавелевоуксусная трансаминаза; ЄДР - еритроцитарна глутатіон-редуктаза; ОМП - окружність м'язів плеча; КЖСТ - шкірно-жирова складка над трицепсом; РАІ - радіоактивний йод; Τ - трийодтиронін; Τ - тироксин; ТТГ - тиреотропний гормон гіпофіза.

Антропометричні вимірювання та аналіз складу тіла

Особливе значення в фізикальному огляді займають антропометричні вимірювання. Антропометричні вимірювання є простим і доступним методом, що дозволяє за допомогою розрахункових формул оцінити склад тіла хворого і динаміку його зміни. Однак при аналізі отриманих даних необхідно пам'ятати, що табличні дані не завжди виявляються придатними конкретній людині. Наявні нормативи спочатку розраховані для здорових людей і не завжди можуть бути прийняті для хворого. Правильним є порівняння виявлених показників з даними цього ж хворого в його сприятливий період.

Маса тіла

Визначення маси тіла (МТ) є базовим показником при оцінці стану харчування.

Маса тіла порівнюється зазвичай з ідеальною (рекомендованої) масою тела.За рекомендовану масу може бути прийнята маса тіла, розрахована за однією з численних формул і нормограми або маса тіла, найбільш "комфортна" в минулому для даного хворого.

На достовірність оцінки маси тіла може впливати набряки. При відсутності набряків маса тіла, розрахована як відсоток від ідеальної, служить корисним індикатором жирової тканини плюс худої маси тіла. Ідеальна маса тіла може бути обчислена за стандартною таблиці зростання / маса тіла.

При непропорційною втрати різних складових організму відсутність значних змін в масі тіла хворого може маскувати дефіцит білка при збереженому нормальному або декілька надмірному жировому компоненті (наприклад, маса тіла виснаженого пацієнта, спочатку страждав ожирінням, може бути дорівнює або перевищувати рекомендовану).

Зниження відносини виміряна маса тіла / ідеальна маса тіла до 80% або менше того зазвичай сигналізує про недостатній білково-енергетичному харчуванні.

Межі маси тіла (кг)
Зростання, см	низька	Середня	висока
ЧОЛОВІКИ
157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
ЖІНКИ
147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

склад тіла

Оцінка складу тіла заснована на концепції, що виділяє позаклітинне і внутрішньоклітинну масу тіла.

Клітинна маса являє собою в основному вісцеральні органи і скелетні м'язи. Оцінка клітинної маси базується на визначенні різними, в основному радіоізотопними методами вмісту калію в організмі. Позаклітинна маса, що виконує переважно транспортну функцію, включає в себе анатомічно плазму крові, інтерстиціальну рідину, жирову тканину і оцінюється визначенням обменоспособного натрію. Таким чином, внутрішньоклітинна маса відображає переважно білковий компонент, а позаклітинна маса - жировий компонент організму.

Співвідношення пластичних і енергетичних ресурсів можна описати через дві основні складові: так звану знежирену або худу масу тіла (ТМТ), яка включає в себе м'язовий, кістковий та інші компоненти і є в першу чергу показником білкового обміну, і жирову тканину, побічно відображає обмін енергетичний .

МТ \u003d ТМТ + жировий компонент.

Таким чином, для оцінки складу тіла досить розрахувати одну з цих величин. Нормальним вмістом жиру в організмі вважається для чоловіків 15-25%, для жінок 18-30% від загальної маси тіла, хоча ці показники можуть варіювати. Скелетні м'язи в середньому становить 30% від ТМТ, маса вісцеральних органів - 20%, кісткова тканина - 7%.

Зниження жирових запасів в організмі є ознакою значного дефіциту енергетичного компонента харчування.

Методики визначення складу тіла

Для оцінки вмісту жиру в організмі зазвичай застосовують методику оцінки середньої шкірно-жирової складки (антропометричні дані). Також існують різні способи підрахунку вмісту жирової тканини, які базуються на визначенні щільності людського тіла. На підставі різниці в щільності різних тканин оцінюється жирова складова.

Для оцінки худої маси тіла вивчають екскрецію креатиніну або проводять біоімпедансметрію.

Основна методика визначення вмісту жиру в організмі заснована на оцінці середньої шкірно-жирової складки (КЖС) каліпером за кількома КЖС (найбільш часто над трицепсом, над біцепсом, субскапулярной і супраілеальной).

Каліпер - це прилад, який дозволяє вимірювати КЖС і має стандартну ступінь стиснення складки 10 мг / см 3. Виготовлення калипера є в індивідуальному порядку.

Правила вимірювання шкірно-жирової складки каліпером.

Антропометричні вимірювання проводяться на неробочий (недоминантной) руці і відповідної половині тулуба.
Напрямок створюваних при вимірюванні складок має збігатися з їх природним напрямом.
Вимірювання проводяться триразово, значення фіксуються через 2 секунди після відпускання важеля приладу.
Шкірно-жирова складка захоплюється дослідником 2 пальцями і відтягується приблизно на 1 см.
Вимірювання на плечі проводяться при руці, вільно висить уздовж тулуба.
Середина плеча: середина відстані між місцями зчленування плеча з акроміальним відростком лопатки і ліктьовим відростком ліктьової кістки (на цьому рівні визначається і розмір плеча).
КЖС над трицепсом визначається на рівні середини плеча, над трицепсом (посередині задньої поверхні руки), розташовується паралельно поздовжньої осі кінцівки.
КЖС над біцепсом визначається на рівні середини плеча, над трицепсом (на передній поверхні руки), розташовується паралельно поздовжньої осі кінцівки.
Підлопаткова (субскапулярная) КЖС визначається на 2 см нижче кута лопатки, зазвичай розташовується під кутом в 45 ° до горизонталі.
КЖС над гребенем клубової кістки (супраілеал'ная): визначається безпосередньо над гребенем клубової кістки по среднеаксіллярной лінії, розташовується зазвичай горизонтально або під невеликим кутом.
Визначаються антропометричні показники в середньої третини плеча неробочий руки. Їх пропорції дозволяють судити про співвідношення тканин у всьому організмі.
Зазвичай проводяться вимірювання шкірно-жирової складки над трицепсом (КЖСТ) і окружності плеча, з яких розраховується окружність м'язів плеча (ЗМУ).

Розраховуються величини, що характеризують маси м'язів плеча і підшкірно-жирової тканини, з досить високою точністю корелюють, відповідно, з худою (ЗМУ) і жирової (КЖСТ) масами тіла, а відповідно і з загальними периферійними запасами білків і жировим запасом організму.

В середньому антропометричні показники, відповідні 90-100% від загальноприйнятих, характеризуються як нормальні, 80-90% - як відповідні легкого ступеня недостатності харчування, 70-80% - середнього ступеня, і нижче 70% - тяжкого ступеня.

Основні антропометричні показники нутріціонной статусу (по Heymsfield S.B. з співавт., 1982)

показник	норми
показник	чоловіки	жінки
Шкірна складка над трицепсом (КЖСТ), мм	12,5	16,5
Окружність плеча (ОП), см	26	25
Окружність м'язів плеча (ЗМУ), см \u003d ОП - π × КЖСТ	25,3	23,2
Площа підшкірно-жирової тканини, см 2 \u003d КЖСТ × ΟΜΠ / 2 - π × КЖСТ2 / 4	17	21
Площа м'язів плеча, см 2 \u003d (ΟΠ - π × КЖСТ) 2 / 4p	51	43

Примітка: наведені середні значення. Соматометріческіе показники варіюють в залежності від вікової групи.

Імунологічні показники оцінки нутрітівного статусу.

Комплексні методи оцінки нутріціонной статусу
Розроблена велика кількість комплексних індексів і методик, що дозволяють з різним ступенем достовірності оцінювати нутріціонной статус хворого. Всі вони включають в себе поєднання антропометричних, біохімічних і імунологічних показників.
1. Зниження маси тіла більш ніж на 10%.
2. Зниження загального білка крові нижче 65 г / л.
3. Зниження альбуміну крові нижче 35 г / л.
4. Зниження абсолютного числа лімфоцитів менш 1800 в мкл.
Суб'єктивна глобальна оцінка по A. S. Detskyі співавт. (1987) включає клінічну оцінку 5 параметрів:
1. Втрату маси тіла за останні 6 міс.
2. Зміни в харчуванні (оцінка дієти).
3. Гастроінтестинальні симптоми (анорексія, нудота, блювання, діарея), що тривають більше 2 тижнів.
4. Функціональні можливості (постільний режим або нормальна фізична активність).
5. Активність захворювання (ступінь метаболічного стресу).
Паралельно з перерахованими дослідженнями проводиться суб'єктивне і фізикальне обстеження: втрата підшкірно-жирової клітковини, м'язове виснаження, наявність набряків.
За перерахованими вище показниками хворі діляться на три категорії:
- З нормальним станом харчування.
- З помірним виснаженням.
- З важким виснаженням.
Найбільш поширеною є бальна оцінка 8 різнопланових маркерів стану харчування. У число цих показників різними авторами вводяться клінічна оцінка, антропометричні та біохімічні показники, результати шкірної проби з антигеном і т. П.

Кожен з показників оцінюється: 3 бали - якщо знаходиться в межах норми, 2 бали - якщо відповідає легкого ступеня білково-енергетичної недостатності, 1 бал - середнього ступеня, 0 балів - важкого ступеня. Сума, що дорівнює 1-8 балів, дозволяє поставити діагноз білково-енергетичної недостатності легкого ступеня, 9-16 балів - середньої тяжкості, 17-24 бали - тяжкого ступеня. Сумарна оцінка 0 балів констатує відсутність порушень харчування.

Згідно з наказом МОЗ РФ № 330 від 5.08.2003 р оцінка стану харчування проводиться за показниками, сукупність яких характеризує живильний статус хворого і його потреба в нутриентах:
- Антропометричні дані: зріст; маса тіла; індекс маси тіла (ІМТ); окружність плеча; вимір шкірно-жирової складки трицепса (КЖСТ).
- Біохімічні показники: загальний білок; альбумін; трансферин.
- Імунологічні показники: загальна кількість лімфоцитів.

Недостатність харчування відноситься до яскравих і частих проявів хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ), яка впливає на частоту загострень, показники зовнішнього дихання і якість життя пацієнтів. Метою дослідження є оцінка стану нутрітівного статусу пацієнтів ХОЗЛ за допомогою методів антропометрії і біоімпедансметріі в порівняльному аспекті. Обстежено 60 пацієнтів з I, II і III стадіями ХОЗЛ. Згідно з отриманими результатами дослідження встановлено зниження індексу маси тіла (ІМТ) при II і III стадії ХОЗЛ в порівнянні з контрольною групою. Втрата м'язового компонента або худої маси тіла (ТМТ), відбувається вже при I стадії ХОЗЛ, найбільш значуще зниження ТМТ, встановлено при III стадії захворювання. При порівнянні двох методів діагностики достовірних відмінностей у показниках ІМТ і ТМТ в загальній групі пацієнтів ХОЗЛ і при різних стадіях захворювання не встановлено. При поділі обстежених на групи з нормальним, зниженим і підвищеним індексом маси тіла, встановлені достовірні відмінності в показниках ТМТ в групі пацієнтів з ІМТ\u003e 25 кг / м2. У зазначеній групі методом біоімпедансометріі нижчі показники ТМТ в порівнянні з методом антропометрії. Відповідно метод біоелектричного імпедансу, може бути рекомендований для більш точної оцінки і ранньої діагностики білково-енергетичної недостатності у пацієнтів ХОЗЛ з ІМТ\u003e 25 кг / м2.

хронічна обструктивна хвороба легень

поживна недостатність

метод антропометрії

метод біоімпедансометріі

1. Авдєєв C. Н. Хронічна обструктивна хвороба легень як системне захворювання // Пульмонологія. - 2007. - № 2.

2. Невзорова В. А., Бархатова Д. А. Особливості перебігу загострення ХОЗЛ в залежності від характеру збудника та активності системного запалення // Бюлетень фізіології і патології дихання. - 2006. - № S 23. - C. 25-30.

3. Невзорова В. А. Системне запалення і стан скелетної мускулатури хворих на ХОЗЛ / В. А. Невзорова, Д. А. Бархатова // Терапевт. арх. - 2008. - Т. 80.

4. Невзорова В. А. Зміст адіпокіни (лептину та адіпонекіна) в сироватці крові при різному стані поживного статусу пацієнтів ХОЗЛ / В. А. Невзорова, Д. А. Бархатова // Збірник праць XVIII національного конгресу з хвороб органів дихання. - Єкатеринбург, 2008.

5. Рудмен Д. Оцінка стану харчування // Внутрішні болезнию. - М .: Медицина, 1993. Т. 2.

6. Bernard s., LeBlanc P. et al.Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary desease // Am.J.Respir.Crit.Care. Med. -1998.

7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO workshop report. Last updated 2008. www.goldcopd.org/.

8. Body composition by bioelectrica-impedance analysis compared with deuterium dilution and skinfold andthropometry in patients with chronic obstructive pulmonary disease / A.M.W.J.Schols, E.F.M.Wouters, P.B.Soeters et al // Am.J.Clin.Nutr. - 1991.- Vol. 53.- P. 421-424.

9. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabition / A.M.W.J.Schols, P.B.Soeters, М.C.Dingemans et al // Am.Rev.Respir.Dis. -1993. - Vol. 147. - P. 1151-1156.

Вступ

Нутрітивного статус відображає стан пластичних і енергетичних ресурсів організму, тісно пов'язаний з процесами системного запалення, оксидативного стресу, гормонального дисбалансу. Недостатність харчування відноситься до яскравих і частих проявів хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ), яка впливає на частоту загострень, показники зовнішнього дихання і якість життя. Встановлено, що поява білково-енергетичного дефіциту ускладнює перебіг основного захворювання і погіршує його прогноз.

Антропометричні вимірювання є простим і доступним методом, що дозволяє за допомогою розрахункових формул оцінити склад тіла хворого і динаміку його зміни. Співвідношення пластичних і енергетичних ресурсів можна описати через дві основні складові: худу масу тіла (ТМТ), яка включає в себе м'язовий, кістковий та інші компоненти і є показником білкового обміну, а так само жирову тканину, побічно відображає енергетичний обмін. При живильної недостатності у пацієнтів ХОЗЛ відбувається непропорційна втрата різних складових організму, при яких відсутність значних змін маси тіла хворого може маскувати дефіцит білка при збереженому нормальному або декілька надмірному жировому компоненті.

Метод антропометричних вимірів не рекомендують застосовувати пацієнтам літнього віку, а також при набряковому синдромі, в зв'язку з диспропорційні розподілом жирової тканини і її переважною локалізацією в черевній порожнині. Альтернативним або більш точним виміром композитної структури тіла є метод біоелектричного імпедансу, заснований на оцінці розподілу водних об'ємів, в ході якого оцінюється електропровідність тканин. При проведенні импедансометрии визначення складу тіла базується на більшій провідності ТМТ в порівнянні з жировою масою тіла, що пов'язано з різним вмістом рідини в зазначених тканинах.

Порівняння інформативності широко поширених методів оцінки поживної недостатності при ХОЗЛ визначає актуальність проведеного дослідження.

Мета дослідження:

Оцінити стан нутрітівного статусу пацієнтів ХОЗЛ за допомогою методів антропометрії і біоімпедансометріі в порівняльному аспекті.

Матеріали та методи:

Нами обстежено 60 пацієнтів з фенотипическими проявами європейської раси, які проживають на території Приморського краю понад 15 років у віці 63 ± 12,1 років, які перебували на лікуванні в пульмонологічному відділенні МКЛ № 1 і аллергореспіраторном центрі м Владивостока протягом 2009-2010 рр. з діагнозом ХОЗЛ (загальна група пацієнтів). Всі пацієнти поінформовані про проведення дослідження в повному обсязі і заповнили інформовану згоду. Контрольну групу склали 10 здорових некурящих добровольців, 8 чоловіків і 2 жінки у віці 59 ± 10,7 років, які не є родичами основної групи. Для діагностики стадії ХОЗЛ використовувалися рекомендації міжнародної класифікації GOLD 2008 г. Все обстежені пацієнти були розділені на 3 групи, засновані на показниках постбронходілатаціонного тесту ОФВ1: I група - 20 пацієнтів з ХОЗЛ I стадії (ОФВ1 \u003d 85 ± 1,3), II група - 20 осіб з ХОЗЛ II стадії (ОФВ1 \u003d 65 ± 1,8), III група - 20 осіб з ХОЗЛ III стадії (ОФВ1 \u003d 40 ± 1,5). Критеріями виключення з дослідження були наявність бронхіальної астми, інфаркту міокарда, інсульту і інших важких захворювань, зловживання алкоголем та наркотичними препаратами, особи похилого віку, які не здатні зрозуміти цілі і завдання дослідження, відмова пацієнтів від участі в дослідженні. Для оцінки поживної недостатності використані методи антропометричних вимірювань і обчислень ІМТ, ТМТ, а також біоімпедансометріі і визначення ІМТ, БЖМТ (безжировой маси, вираженої в%). При підрахунку антропометричних показників ТМТ використана методика Durnin-Womersley (1972), яка заснована на оцінці середньої шкірно-жирової складки (КЖС) каліпером з подальшим розрахунком ТМТ за формулою залежно від статі, віку пацієнта та ІМТ. Визначення ІМТ, що дозволяє первинно діагностувати ступінь недостатності харчування, визначали за формулою А. Кетеле: ІМТ \u003d МТ (кг) / зріст (м 2).

Біоімпедансометрія проводилася за допомогою реоаналізатора «Діамант» Санкт-Петербург. Отримані результати оброблялися на персональному комп'ютері IBM PC, що працює по Windows-XP c допомогою програми Statistica 6,0 з обчисленням середньої арифметичної (М), її помилки (± m), помилки відносної величини (± m%). Статистична обробка при порівнянні двох незалежних груп була проведена з використанням непараметричного критерію Манна-Уїтні і визначення достовірних відмінностей між групами за цим критерієм. Відмінності між порівняльними величинами визнавалися статистично достовірними при рівні значимості p<0,05. Анализ взаимосвязей проводился непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена для ненормального распределения с вычислением ошибки коэффициента корреляции.

Результати дослідження

У основної групи пацієнтів були встановлені наступні антропометричні дані: середній зріст 172 ± 5,3 см, середня вага 76,5 ± 5,5 кг. Індекс кращого людини (ІКЧ) склав в середньому 33 ± 2,3, стаж куріння 30 ± 3,3 років, що свідчить про високий ступінь нікотінассоціірованного ризику. Нами проаналізовано співвідношення ІМТ (індексу маси тіла) і ТМТ%, а так само БЖМТ за допомогою методів антропометрії і біоімпедансометріі у пацієнтів ХОЗЛ в залежності від стадії захворювання (таб. 1).

Таблиця 1. Співвідношення ІМТ, ТМТ і БЖМТ у пацієнтів ХОЗЛ

Групи обстежених	метод антропометрії		метод біоімпедансометріі
	показники		показники

Група контролю
Загальна група	25,2 ± 0,4 *	72,2 ± 1,3 *	25,0 ± 0,6 *	71,7 ± 0,7 *
ХОЗЛ I стадії		75,5 ± 1,1 *		75,5 ± 0,4 *
ХОЗЛ II стадії	24,3 ± 0,9 * #	72,0 ± 1,6 * #	23,8 ± 0,8 * #	71,65 ± 0,6 #
ХОЗЛ III стадії	19,9 ± 0,7 * #&	64,6 ± 1,7 *#&	19,4 ± 0,5 *#&	64,2 ± 0,5 *#&

Примітка. Достовірність відмінностей (р<0,05): * - между группой контроля, общей группой и стадиями ХОБЛ, # - достовірність відмінностей між I і II стадіями ХОЗЛ, I і III стадіями ХОЗЛ , & - між II і III стадіями ХОЗЛ.

Згідно з представленими результатами, показники ІМТ у пацієнтів ХОЗЛ в загальній групі нижче, ніж в групі контролю як при дослідженні методом антропометрії, так і біоімпедансометріі. Аналіз значень ІМТ в залежності від стадії ХОЗЛ показав, що при I стадії захворювання ІМТ не змінюється в порівнянні з контролем. Його достовірне зниження відбувається тільки при II і III стадіях ХОЗЛ (p<0,05). Несмотря на снижение показателей ИМТ по сравнению с контрольной группой, при всех стадиях ХОБЛ ИМТ находится в пределах референсных значений для нормальных показателей или превышает 20 кг/м 2 . Различий в значениях ИМТ, определенных как методом антропометрии, так и импедансометрии не установлено. Выяснено, что показатели ИМТ при II и III стадиях ХОБЛ достоверно ниже, чем при I стадии ХОБЛ (p<0,05), более того установлено наибольшее снижение показателей ИМТ при III стадии заболевания (p< 0,05).

Дані, що характеризують ТМТ в загальній групі пацієнтів ХОЗЛ, отримані методами антропометрії і біоімпедансометріі, достовірно знижені в порівнянні з групою контролю (p<0,05).

Результати аналізу значень ТМТ в залежності від стадії ХОЗЛ продемонстрували, що на відміну від ІМТ втрата ТМТ відбувається вже при I стадії ХОЗЛ. Так при I стадії ХОЗЛ показники ТМТ нижче в порівнянні з контролем (p<0,05). При II и III стадиях ХОБЛ значения ТМТ становятся еще меньше (p<0,05), достигая минимальных результатов при III стадии ХОБЛ (p=0,004). В последнем случае показатели ТМТ достоверно ниже результатов, полученных при исследовании пациентов с I и II стадий ХОБЛ (p<0,05). Во всех группах различий в данных, относящихся к ТМТ, в результате использования методов антропометрии и биоимпедансометрии не установлено.

На відміну від ІМТ, що знаходиться в межах референсного інтервалу, для здорових (ІМТ 18,5-25кг / м 2) при всіх стадіях ХОЗЛ показники ТМТ при III стадії захворювання знижуються нижче рекомендованих значень і стають нижче 70%.

Виходячи з основної мети нашого дослідження та спираючись на результати авторів, які свідчать про більшу чутливості методу біоімпедансометріі при оцінці показників нутрітівного статусу пацієнтів, що мають ознаки ожиріння і нерівномірного розподілу жирової і м'язової тканини, ми порівняли показники ІМТ і ТМТ в групах пацієнтів в залежності від індексу маси тіла.

Для цього пацієнти ХОЗЛ були розділені на три групи: I група - ІМТ від 20-25 кг / м 2, II група - ІМТ< 20 кг/м 2 и III группа ИМТ > 25 кг / м 2. Результати дослідження представлені в таблиці 2.

Таблиця 2. Показники ІМ, ТМТ, БЖМТ у пацієнтів ХОЗЛ в залежності від значень ІМТ

показник	Iгруппаn \u003d 20	IIгрупа n \u003d 20	IIIгрупа n \u003d 20
	ІМТ20- 25	ІМТ< 2 0	ІМТ\u003e25
ТМТ (%), метод антропометрії
БЖМТ (%), метод біоімпедансометріі

Примітка: Достовірність відмінностей (p<0,05): *- между ТМТ метода антропометрии и БЖМТ биоимпедансометрии у пациентов ХОБЛ.

Як випливає з представлених результатів, отримані достовірні відмінності між значеннями ТМТ в результаті застосування методу антропометрії і БЖМТ при використанні біоімпедансометріі у пацієнтів ХОЗЛ з ІМТ\u003e 25 кг / м 2. У цій групі пацієнтів показники ТМТ виявилися достовірно вище, ніж БЖМТ і склали 78,5 ± 1,25 і 64,5 ± 1,08 p<0,05 соответственно. Очевидно, что использование метода биоимпедансометрии в группе пациентов ХОБЛ с ИМТ>25кг / м 2 має явні переваги для діагностики втрати БЖМТ в порівнянні зі стандартними антропометричними вимірами.

Обговорення отриманих результатів

Для ХОЗЛ характерна втрата маси тіла, пов'язана з порушенням білково-енергетичного балансу. У клінічній практиці при визначенні стану нутрітівного статусу пацієнтів часто обмежуються обчисленням тільки ІМТ. В результаті встановлено, що показники ІМТ у пацієнтів ХОЗЛ в загальній групі нижче, ніж в групі контролю як при дослідженні методом антропометрії, так і біоімпедансометріі. Аналіз значень ІМТ в залежності від стадії ХОЗЛ показав, що при I стадії захворювання ІМТ не змінюється в порівнянні з контролем. Його достовірне зниження відбувається тільки при II і III стадіях ХОЗЛ. При цьому незалежно від стадії ХОЗЛ показники ІМТ знаходяться в межах референсних значень для здорових людей або перевищують 20 кг / м 2. Відповідно визначення ІМТ недостатньо для оцінки нутрітівного статусу при ХОЗЛ. Для оцінки складу тіла необхідно диференціювати жирову масу тіла від м'язової, оскільки для ХОЗЛ, з нормальним або підвищеним ІМТ, характерне зниження саме м'язової маси.

За даними нашого дослідження, значення ТМТ в загальній групі пацієнтів ХОЗЛ, оцінені методом антропометрії і методом біоімпедансометріі, достовірно знижені в порівнянні з групою контролю (p<0,05). Анализ результатов измерения ТМТ в зависимости от стадии ХОБЛ показал, что в отличие от показателей ИМТ при I стадии заболевания ТМТ достоверно ниже по сравнению с контролем (p<0,05).

При II і III стадіях ХОЗЛ відбувається ще більш виражена втрата білкової складової маси тіла пацієнтів. Про це свідчить достовірне зниження даних, що характеризують ТМТ при II і III стадіях ХОЗЛ в порівнянні з I стадією захворювання. Найбільш низькі значення ТМТ встановлені при III стадії ХОЗЛ. Звертає увагу факт вираженого нижче рекомендованих значень зниження ТМТ при III стадії ХОЗЛ. Іншими словами, в нашому дослідженні встановлено випереджальна втрата ТМТ у пацієнтів ХОЗЛ в порівнянні з ІМТ. Відмінною особливістю нашої вибірки є збереження для всіх пацієнтів ХОЗЛ незалежно від стадії, ІМТ в межах рекомендованих значень для здорової популяції. Незважаючи на це, нами зафіксовано факт істинного зниження ТМТ при III стадії ХОЗЛ обома застосованими методами дослідження. З огляду на найбільш виражені зміни в значеннях ІМТ і ТМТ при III стадії ХОЗЛ, нам здалося цікавим провести кореляційний аналіз між показниками ІМТ, ТМТ і ОФВ1.

Проведений кореляційний аналіз показав відсутність достовірних зв'язків між ОФВ1, діагностичним показником стадії ХОЗЛ і ІМТ, в методах антропометрії і біоімпедансометріі. У той же час встановлено прямий зв'язок середньої сили між значеннями ТМТ в результаті дослідження методу антропометрії і ОФВ1 (R \u003d 0,40 +/- 0,9; p<0,001) и прямая связь средней силы между данными БЖМТ в результате измерений методом биоимпедансометрии и ОФВ1 (R=0,55+/-0,9; p<0,0005).

Очевидно, при ХОЗЛ найбільш значимо страждає такий показник композитної структури тіла, як ТМТ або БЖМТ. Незалежно від присутності або відсутності ознак гіпоксемії втрата ТМТ безпосередньо пов'язана з прогресуванням ХОЗЛ і зменшенням швидкісних показників ФЗД.

Виходячи з мети дослідження, показники ТМТ і БЖМТ, діагностовані за допомогою методів антропометрії і біоімпедансометріі, достовірно не розрізняються, проте дані методи були застосовані з ІМТ у пацієнтів, які не розділених на групи з нормальним, зниженим і підвищеним індексом маси тіла, що необхідно враховувати. Нами проаналізована порівняльна характеристика ТМТ і БЖМТ в результаті застосованих методів при різних показниках ІМТ. Виявлено достовірні відмінності між ТМТ, отриманої методом антропометрії і БЖМТ, в результаті вимірювання за допомогою методу біоімпедансометріі, при ІМТ\u003e 25 кг / м 2 у пацієнтів ХОЗЛ (p<0,05). Однако при ИМТ (20-25 кг/м 2), находящегося в пределах референсного значения для здоровых людей и при ИМТ<20кг/м 2 , достоверных различий не выявлено.

Очевидно, метод антропометричних вимірів не рекомендується застосовувати у пацієнтів з ІМТ\u003e 25 кг / м 2, в зв'язку з переважною концентрацією у них жирової тканини в черевній порожнині, що призводить до недооцінки загальної жирової маси.

Метод біоелектричного імпедансу дає можливість більш точно встановити білково-енергетичну недостатність з переважним зниженням м'язової маси тіла у пацієнтів ХОЗЛ з ІМТ\u003e 25 кг / м 2.

висновки

Для ХОЗЛ характерно розвиток живильної недостатності, фенотипическими проявами якої є втрата м'язової маси тіла, що реєструється навіть при нормальному індексі маси тіла. Відбувається втрата худої маси тіла, м'язового компонента організму, вже при I стадії ХОЗЛ, найбільш значуще зниження ТМТ встановлено при III стадії захворювання (p<0,05).
На відміну від індексу маси тіла, втрата худої маси тіла, має прямий зв'язок зі стадією ХОЗЛ, про що свідчить проведений кореляційний аналіз.
У загальній групі пацієнтів без урахування показників маси тіла, при порівнянні методів антропометрії і біоімпедансометріі показники ІМТ і ТМТ достовірно не розрізняються. Метод біоелектричного імпедансу дає можливість більш точно встановити білково-енергетичну недостатність з переважним зниженням м'язової маси тіла у пацієнтів ХОЗЛ з ІМТ\u003e 25 кг / м 2.

рецензенти:

Дюйзен І. В., д.м.н., професор кафедри загальної та клінічної фармакології ВГМУ, г. Владивосток.
Бродська Т. А., д.м.н., декан факультету підвищення кваліфікації ВГМУ, г. Владивосток.

бібліографічна посилання

Бурцева Є.В. ДОСЛІДЖЕННЯ нутрітивного статус ПАЦІЄНТІВ ХОЗЛ ЗА ДОПОМОГОЮ МЕТОДІВ антропометрії І БІОІМПЕДАНСОМЕТРІІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2012. - № 2 .;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id\u003d5912 (дата звернення: 01.02.2020). Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»