În ultimii zece ani, în străinătate și în țara noastră, numărul bolilor purulent-inflamatorii a crescut din cauza infecțiilor, care au căpătat denumirea de „nosocomiale” (infecții nosocomiale) – așa cum este definită de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Conform analizei bolilor cauzate de infecțiile nosocomiale, putem spune că durata și frecvența acestora depind direct de starea mediului aerian. incinta spitalului... Pentru a asigura parametrii de microclimat necesari în sălile de operație (și sălile curate industriale), se folosesc difuzoare de aer unidirecționale. După cum arată rezultatele controlului mediu inconjuratorși analiza mișcării fluxurilor de aer, funcționarea unor astfel de distribuitoare poate oferi parametrii necesari ai microclimatului, cu toate acestea, afectează negativ compoziția bacteriologică a aerului. Pentru a obține gradul de protecție necesar al zonei critice, este necesar ca fluxul de aer care părăsește dispozitivul să nu piardă forma limitelor și să mențină o linie dreaptă de mișcare, cu alte cuvinte, fluxul de aer să nu se îngusteze sau extindeți peste zona selectată pentru protecție, în care se află masa chirurgicală.
În structura unei clădiri de spital, sălile de operație necesită cea mai mare responsabilitate datorită importanței procesului chirurgical și a asigurării conditiile necesare microclimat pentru ca acest proces să fie realizat și finalizat cu succes. Principala sursă de izolare a diferitelor particule bacteriene este directă personal medical care generează particule și excretă microorganisme pe măsură ce se deplasează prin încăpere. Intensitatea apariției de noi particule în spațiul aerian al unei încăperi depinde de temperatură, de gradul de mobilitate al oamenilor și de viteza de mișcare a aerului. VBI, de regulă, se deplasează în sala de operație cu fluxuri de aer, iar probabilitatea pătrunderii sale în cavitatea vulnerabilă a plăgii pacientului operat nu scade niciodată. După cum au arătat observațiile, organizarea necorespunzătoare a sistemelor de ventilație duce, de obicei, la o acumulare atât de rapidă a infecției în cameră, încât nivelul acesteia poate depăși rata admisibila.
De câteva decenii, experții străini încearcă să dezvolte soluții de sistem care să asigure condițiile necesare pentru mediul aerian din sălile de operație. Fluxul de aer care intră în cameră nu trebuie doar să mențină parametrii de microclimat, ci să se asimileze factori nocivi(caldura, miros, umiditate, substante nocive), dar si pentru a mentine protectia zonelor selectate de posibilitatea de infectie, si deci pentru a asigura puritatea aerului necesara in salile de operatie. Zona în care se efectuează operațiile invazive (pătrunderea în corpul uman) se numește zona „critică” sau de operare. Standardul definește o astfel de zonă drept „zonă de protecție sanitară de funcționare”, acest concept înseamnă spațiul în care se află masa de operație, echipamentele, mesele de instrumente și personalul medical. Există un astfel de lucru ca „nucleu tehnologic”. Se referă la zona în care Procese de producție in conditii de sterilitate, aceasta zona poate fi legata semnificativ de sala de operatie.
Pentru a preveni pătrunderea contaminării bacteriene în zonele cele mai critice, metodele de screening, care se bazează pe utilizarea deplasării aerului, au fost utilizate pe scară largă. În acest scop, au fost dezvoltate difuzoare de aer laminare cu design diferit... Mai târziu, „laminar” a ajuns să fie numit flux „unidirecțional”. Astăzi poți găsi cele mai multe diferite variante numele dispozitivelor de distribuție a aerului pentru camerele curate, de exemplu, „tavan laminar”, „laminar”, „sistem de operare” aer curat"," Plafon de funcționare "și altele, dar acest lucru nu le schimbă esența. Distribuitorul de aer este încorporat în structura tavanului deasupra zonei protejate a încăperii. Ar putea fi marimi diferite, depinde de debitul de aer. Zona optima un astfel de plafon nu trebuie să fie mai mic de 9 m 2 pentru a acoperi complet zona cu mese, personal și echipamente. Fluxul de aer deplasant în porțiuni mici curge încet de sus în jos, separând astfel câmpul aseptic al zonei de operare, zona în care materialul steril este transferat din mediu. Aerul este eliminat din zonele inferioare și superioare ale încăperii protejate în același timp. Filtrele HEPA (clasa H po) sunt încorporate în tavan, care lasă aerul să curgă prin ele. Filtrele rețin doar particulele vii fără a le dezinfecta.
Recent, la nivel mondial, s-a sporit atenția asupra problemelor dezinfectării aerului din spațiile spitalului și ale altor instituții în care există surse de contaminare bacteriană. Documentele stabilesc cerințele că este necesară dezinfectarea aerului sălilor de operație cu o eficiență de dezactivare a particulelor de 95% și mai mare. Echipamentele sistemelor climatice și conductele de aer sunt, de asemenea, supuse dezinfectării. Bacteriile și particulele care sunt eliberate de personalul chirurgical intră în mediul aerian al încăperii în mod continuu și se acumulează în acesta. Pentru a preveni atingerea concentrației de substanțe nocive din cameră la nivelul maxim admis, este necesar să se monitorizeze în mod constant mediul aerian. Acest control se efectuează fără greșeală după instalare. sistem climatic, reparare sau întreținere, adică în timp ce camera curată este în uz.
Deja a devenit obișnuit ca designerii să folosească difuzoare de aer ultrafine unidirecționale cu filtre de tip tavan încorporate în sălile de operație.
Curenții de aer cu volume mari se deplasează lent în josul incintei, separând astfel zona protejată de aerul din jur. Cu toate acestea, mulți specialiști nu sunt îngrijorați că aceste soluții singure nu pot fi suficiente pentru a menține nivelul necesar de dezinfecție a aerului în timpul operațiilor chirurgicale.
Au fost propuse un număr mare de opțiuni de proiectare pentru dispozitivele de distribuție a aerului, fiecare dintre ele a primit propria sa aplicație într-o anumită zonă. Sălile de operații speciale între ele în cadrul clasei lor sunt împărțite în subclase în funcție de scop în funcție de gradul de curățenie. De exemplu, săli de operație pentru chirurgie cardiacă, generală, ortopedică etc. Fiecare clasă are propriile cerințe pentru asigurarea curățeniei.
Pentru prima dată, difuzoare de aer pt camere curate au fost aplicate la mijlocul anilor '50 ai secolului trecut. Din acel moment, distribuția aerului în spațiile industriale a devenit tradițională în acele cazuri în care este necesar să se asigure concentrații reduse de microorganisme sau particule, toate acestea făcându-se printr-un tavan perforat. Fluxul de aer se deplasează într-o singură direcție prin întregul volum al încăperii, în timp ce viteza rămâne uniformă - aproximativ 0,3 - 0,5 m/s. Aerul este furnizat printr-un grup de filtre de aer foarte eficiente care sunt situate pe tavanul camerei curate. Fluxul de aer este furnizat conform principiului unui piston de aer, care se deplasează rapid în jos prin întreaga încăpere, eliminând substanțele nocive și poluarea. Aerul este eliminat prin podea. Această mișcare a aerului poate elimina contaminarea cu aerosoli din procese și personal. Organizarea unei astfel de ventilații are drept scop asigurarea curățenia necesară aerul din sala de operatie. Dezavantajul său este că necesită un debit mare de aer, ceea ce nu este economic. Pentru camerele curate din clasa ISO 6 (conform clasificarii ISO) sau clasa 1000, este permis schimbul de aer de 70-160 ori/h. Mai târziu, mai mult dispozitive eficiente tip modular, avand dimensiuni mai mici si costuri reduse, ce iti permite sa alegi o admisie a aerului, pornind de la dimensiunea zonei de protectie si ratele de schimb de aer necesare in camera, in functie de scopul acesteia.
Funcționarea distribuitoarelor de aer laminar
Dispozitivele cu flux laminar sunt destinate utilizării în camerele curate pentru distribuirea unor volume mari de aer. Implementarea necesită tavane special concepute, control al presiunii din încăpere și hote de podea. Dacă aceste condiții sunt îndeplinite, distribuitoarele de flux laminar vor crea în mod necesar fluxul unidirecțional necesar cu linii de curgere paralele. Datorită vitezei mari de schimb de aer, condițiile apropiate de izotermă sunt menținute în fluxul de aer de alimentare. Proiectate pentru distribuția aerului în timpul schimbărilor extinse de aer, plafoanele oferă debite de pornire scăzute datorită lor suprafata mare... Controlul schimbării presiunii aerului în încăpere și rezultatul funcționării dispozitivelor de evacuare asigură dimensiuni minime zone de recirculare a aerului, aici funcționează principiul „un pasaj și o ieșire”. Particulele suspendate cad pe podea și sunt îndepărtate, ceea ce face practic imposibilă recirculare.
Cu toate acestea, în sala de operație, astfel de încălzitoare de aer funcționează oarecum diferit. Pentru a nu depăși nivelurile admise de puritate bacteriologică a aerului în sălile de operație, conform calculelor, valorile schimbului de aer sunt de aproximativ 25 de ori/h și uneori chiar mai mici. Cu alte cuvinte, aceste valori nu sunt comparabile cu valorile pentru care s-a calculat spatii industriale... Pentru a menține un flux de aer stabil între sala de operație și încăperile adiacente, sala de operație menține suprapresiune... Aerul este eliminat prin dispozitive de evacuare care sunt instalate simetric în pereții zonei inferioare. Pentru a distribui volume mai mici de aer, se folosesc dispozitive laminare de o suprafață mai mică; acestea sunt instalate direct deasupra zonei critice a camerei ca o insulă în mijlocul camerei și nu ocupă întregul tavan.
Pe baza rezultatelor observațiilor, este posibil ca astfel de difuzoare de aer laminare să nu fie întotdeauna capabile să asigure un flux unidirecțional. Deoarece diferența dintre temperatura din fluxul de aer de alimentare și temperatura aerului ambiental de 5-7 ° C este inevitabilă, aerul este mai rece la ieșire din dispozitiv de alimentare, va coborî mult mai repede decât fluxul izoterm unidirecțional. Aceasta este o caracteristică comună a difuzoarelor de tavan instalate în spațiile publice. Opinia conform căreia laminare asigură un flux de aer unidirecțional stabil în orice caz, indiferent de unde și cum sunt utilizate, este eronată. Într-adevăr, în condiții reale, viteza fluxului laminar vertical de joasă temperatură va crește pe măsură ce acesta coboară pe podea.
Cu o creștere a volumului alimentare cu aer iar o scădere a temperaturii acestuia în raport cu aerul din încăpere mărește accelerația curgerii acestuia. După cum se arată în tabel, datorită utilizării unui sistem laminar, a cărui suprafață este de 3 m 2, iar diferența de temperatură este de 9 ° C, viteza aerului la o distanță de 1,8 m de ieșire crește de trei ori. La ieșirea din dispozitivul laminar, viteza aerului este de 0,15 m / s, iar în zona mesei de operație - 0,46 m / s, care depășește nivel acceptabil... Multe studii au arătat cu mult timp în urmă că la un debit de alimentare crescut, „natura sa unidirecțională” nu este păstrată.
| Consum de aer, m 3 / (h m 2) | Presiune, Pa | Viteza aerului la o distanță de 2 m de panou, m/s | |||||
| 3 ° C T | 6 ° C T | 8 ° C T | 11 ° C T | NC | |||
| Un singur panou | 183 | 2 | 0,10 | 0,13 | 0,15 | 0,18 | <20 |
| 366 | 8 | 0,18 | 0,20 | 0,23 | 0,28 | <20 | |
| 549 | 18 | 0,25 | 0,31 | 0,36 | 0,41 | 21 | |
| 732 | 32 | 0,33 | 0,41 | 0,48 | 0,53 | 25 | |
| 1,5 - 3,0 m 2 | 183 | 2 | 0,10 | 0,15 | 0,15 | 0,18 | <20 |
| 366 | 8 | 0,18 | 0,23 | 0,25 | 0,31 | 22 | |
| 549 | 18 | 0,25 | 0,33 | 0,41 | 0,46 | 26 | |
| 732 | 32 | 0,36 | 0,46 | 0,53 | – | 30 | |
| Mai mult de 3 m2 | 183 | 2 | 0,13 | 0,15 | 0,18 | 0,20 | 21 |
| 366 | 8 | 0,20 | 0,25 | 0,31 | 0,33 | 25 | |
| 549 | 18 | 0,31 | 0,38 | 0,46 | 0,51 | 29 | |
| 732 | 32 | 0,41 | 0,51 | – | – | 33 | |
Analiza controlului aerului în sălile de operație realizată de Lewis (1993) și Salvati (1982) a relevat că în unele cazuri utilizarea sistemelor laminare cu viteze mari ale aerului duce la creșterea nivelului de contaminare a aerului în zona de incizia chirurgicală, care poate duce la infecția acesteia.
Dependența modificării debitului de aer de temperatura aerului de alimentare și de dimensiunea suprafeței panoului laminar este prezentată în tabel. Când aerul se deplasează de la punctul de plecare, liniile de curgere vor rula paralele, apoi limitele debitului se vor schimba, se va produce o îngustare în direcția către podea și, prin urmare, nu va mai putea proteja zona care a fost determinată. de dimensiunile instalaţiei laminare. Cu o viteza de 0,46 m/s, fluxul de aer va capta aerul sedentar al incaperii. Și deoarece bacteriile intră în mod continuu în cameră, particulele contaminate vor intra în fluxul de aer părăsind orificiul de admisie a aerului. Acest lucru este facilitat de recircularea aerului, care are loc din cauza presurizării aerului din încăpere.
Pentru a menține curățenia sălilor de operație, conform standardelor, este necesar să se asigure dezechilibrul aerului prin creșterea debitului de intrare cu 10% mai mult decât hota. Excesul de aer pătrunde în încăperile adiacente, necurățate. În sălile de operație moderne se folosesc adesea uși glisante sigilate, apoi excesul de aer nu poate scăpa și circulă prin încăpere, după care este dus înapoi în orificiul de admisie a aerului cu ajutorul ventilatoarelor încorporate, apoi este curățat în filtre și realimentat către camera. Fluxul de aer circulant colectează toate substanțele contaminate din aerul camerei (dacă se deplasează aproape de fluxul de aer de alimentare, îl poate polua). Deoarece există o încălcare a limitelor fluxului, este inevitabil ca aerul din spațiul camerei să fie amestecat în acesta și, în consecință, pătrunderea particulelor dăunătoare în zona sterilă protejată.
Mobilitatea crescută a aerului implică exfolierea intensivă a particulelor de piele moarte din zonele deschise ale pielii personalului medical, după care acestea intră în incizia chirurgicală. Cu toate acestea, pe de altă parte, dezvoltarea bolilor infecțioase în perioada de reabilitare după intervenție chirurgicală este o consecință a stării de hipotermă a pacientului, care este agravată de expunerea la curenți mobili de aer rece. Așadar, un difuzor tradițional cu flux laminar care funcționează bine într-o cameră curată poate fi atât benefic, cât și dăunător în timpul unei operații efectuate într-o sală de operație convențională.
Această caracteristică este tipică pentru dispozitivele laminare cu o suprafață medie de aproximativ 3 m 2 - optimă pentru protejarea zonei de operare. Conform cerințelor americane, debitul de aer la ieșirea dispozitivului laminar nu trebuie să fie mai mare de 0,15 m / s, adică 14 l / s de aer ar trebui să intre în cameră dintr-o zonă de 0,09 m 2. În acest caz, vor curge 466 l / s (1677,6 m 3 / h) sau aproximativ 17 ori / h. Deoarece, conform valorii standard a schimbului de aer în sălile de operație, acesta ar trebui să fie de 20 de ori / h, conform - 25 de ori / h, atunci de 17 ori / h este pe deplin în concordanță cu standardele cerute. Se dovedește că o valoare de 20 de ori / h este potrivită pentru o cameră cu un volum de 64 m 3.
Conform standardelor actuale, aria profilului chirurgical general (sala de operație standard) ar trebui să fie de cel puțin 36 m 2. Cu toate acestea, se impun cerințe mai mari sălilor de operație destinate operațiilor mai complexe (ortopedice, cardiologice etc.), adesea volumul unor astfel de săli de operație este de aproximativ 135 - 150 m 3. Pentru astfel de cazuri, va fi necesar un sistem de distribuție a aerului cu o suprafață mare și capacitate de aer.
Dacă se asigură fluxul de aer pentru sălile de operație mai mari, se pune problema menținerii fluxului laminar de la nivelul de evacuare la masa de operație. Studiile fluxului de aer au fost efectuate în mai multe săli de operație. În fiecare dintre ele s-au montat panouri laminare, care pot fi împărțite în două grupe în funcție de suprafața ocupată: 1,5 - 3 m 2 și mai mult de 3 m 2, și s-au construit instalații experimentale de aer condiționat, care permit modificarea valorii temperatura aerului de alimentare. Pe parcursul studiului, viteza fluxului de aer de intrare a fost măsurată la diferite debite și schimbări de temperatură; aceste măsurători pot fi văzute în tabel.
Criterii de curățenie pentru sălile de operație
Pentru organizarea corectă a circulației și distribuției aerului în încăpere, este necesar să se selecteze o dimensiune rațională a panourilor de alimentare, pentru a asigura debitul și temperatura standard a aerului de alimentare. Cu toate acestea, acești factori nu garantează dezinfecția absolută a aerului. De mai bine de 30 de ani, oamenii de știință rezolvă problema dezinfectării sălilor de operație și oferă diverse măsuri anti-epidemiologice. Astăzi, cerințele documentelor de reglementare moderne pentru funcționarea și proiectarea spațiilor spitalicești se confruntă cu scopul dezinfectării aerului, unde sistemele HVAC sunt principala modalitate de a preveni acumularea și răspândirea infecțiilor.
De exemplu, conform standardului, scopul principal al cerințelor sale este dezinfecția și se spune că „un sistem HVAC proiectat corespunzător minimizează răspândirea prin aer a virușilor, sporilor fungici, bacteriilor și alți contaminanți biologici”, rolul principal în control. de infecții și alți factori nocivi joacă sistemul HVAC. Sunt definite cerințele pentru sistemele de aer condiționat din încăperi, care indică faptul că proiectarea sistemului de alimentare cu aer trebuie să asigure că bacteriile pătrund cu aerul în zonele curate pentru a fi minimizate și să mențină cel mai înalt nivel posibil de curățenie în restul sălii de operație. .
Cu toate acestea, documentele de reglementare nu conțin cerințe directe care să reflecte definirea și controlul eficienței dezinfectării încăperilor cu diferite metode de ventilație. Prin urmare, atunci când proiectați, trebuie să vă implicați în căutări care necesită mult timp și nu vă permit să vă faceți treaba principală.
O cantitate mare de literatură de reglementare a fost publicată cu privire la proiectarea sistemelor HVAC pentru săli de operație, descrie cerințele pentru dezinfecția aerului, care sunt dificil de respectat de către un proiectant din mai multe motive. Pentru aceasta, nu este suficient să cunoașteți echipamentele moderne de dezinfectare și regulile de lucru cu acestea; este, de asemenea, necesar să mențineți un control epidemiologic suplimentar în timp util al aerului din interior, ceea ce creează o idee despre calitatea sistemelor HVAC. Din păcate, acest lucru nu este întotdeauna cazul. Dacă evaluarea curățeniei spațiilor industriale se bazează pe prezența particulelor (solide în suspensie) în acesta, atunci indicatorul de curățenie în spațiile curate de spital este reprezentat de particule bacteriene vii sau care formează colonii, nivelurile lor admisibile sunt date în. Pentru a nu depăși aceste niveluri, este necesară monitorizarea regulată a aerului din interior pentru indicatorii microbiologici; aceasta necesită numărarea microorganismelor. Metodologia de colectare și calcul pentru evaluarea nivelului de puritate a aerului nu a fost dată în niciun document de reglementare. Este foarte important ca numărarea microorganismelor să se facă în zona de lucru în timpul operațiunii. Dar acest lucru necesită o proiectare și instalare completă a unui sistem de distribuție a aerului. Este imposibil să se determine gradul de dezinfecție sau eficiența sistemului înainte de a începe lucrul în sala de operație; acest lucru se stabilește numai în timpul cel puțin mai multor operațiuni. Acest lucru ridică o serie de dificultăți inginerilor, deoarece cercetările necesare sunt contrare respectării disciplinei antiepidemice a incintelor spitalului.
Metoda perdelei de aer
Munca comună organizată corect de alimentare cu aer și de evacuare a aerului asigură regimul de aer necesar în sala de operație. Pentru a îmbunătăți natura mișcării fluxurilor de aer în sala de operație, este necesar să se asigure o aranjare reciprocă rațională a dispozitivelor de evacuare și alimentare.
Orez. 1. Analiza functionarii perdelei de aer
Nu este posibilă utilizarea atât a întregii zone a tavanului pentru distribuția aerului, cât și a întregii podele pentru evacuare. Extractoarele de podea sunt neigienice, deoarece se murdăresc rapid și sunt greu de curățat. Sistemele complexe, voluminoase și costisitoare nu au fost adoptate pe scară largă în sălile de operație mici. Prin urmare, cea mai rațională este amplasarea „insulă” a panourilor laminare peste zona protejată și instalarea unor orificii de evacuare în partea inferioară a încăperii. Acest lucru face posibilă organizarea fluxurilor de aer prin analogie cu spațiile industriale curate. Această metodă este mai ieftină și mai compactă. Perdelele de aer sunt folosite cu succes ca barieră de protecție. Perdeaua de aer este conectată la fluxul de aer de alimentare, formând o „cochilie” îngustă de aer la o viteză mai mare, care este creat special în jurul perimetrului tavanului. O astfel de perdea funcționează în mod constant pe hotă și nu permite aerului ambiental contaminat să intre în fluxul laminar.
Pentru a înțelege mai bine cum funcționează perdeaua de aer, imaginați-vă o sală de operație cu o hotă de evacuare instalată pe toate cele patru laturi ale camerei. Intrarea de aer, care provine din „insula laminară” situată în centrul tavanului, poate doar să coboare, în timp ce se extinde spre pereți pe măsură ce se apropie de podea. Această soluție va reduce zonele de recirculare și dimensiunea zonelor stagnante în care se adună microorganismele dăunătoare, va preveni amestecarea aerului din cameră cu fluxul laminar, va reduce accelerația acestuia, va stabiliza viteza și va acoperi întreaga zonă sterilă de fluxul descendent. Acest lucru ajută la izolarea zonei protejate de aerul ambiant și permite eliminarea contaminanților biologici din aceasta.
Orez. 2 prezintă un design tipic de perdea de aer cu fante în jurul perimetrului încăperii. Dacă organizați evacuarea în jurul perimetrului fluxului laminar, acesta se va întinde, fluxul de aer se va extinde și umple întreaga zonă de sub perdea și, ca urmare, efectul de „îngustare” este împiedicat și debitul laminar necesar se stabilizează .
Orez. 2. Schema perdelei de aer
În fig. 3 arată valorile reale ale vitezei aerului cu o perdea de aer proiectată corespunzător. Ele arată clar interacțiunea unei perdele de aer cu un flux laminar care se mișcă uniform. Perdeaua de aer evita instalarea unui sistem de evacuare voluminos pe tot perimetrul incaperii. În schimb, așa cum se obișnuiește în sălile de operație, în pereți este instalată o hotă tradițională. Perdeaua de aer protejează zona din jurul personalului chirurgical și a mesei, împiedicând particulele contaminate să revină la fluxul de aer inițial.
Orez. 3. Profilul de viteză real în secțiunea transversală a perdelei de aer
Ce nivel de dezinfecție poate fi atins folosind o perdea de aer? Dacă este prost proiectat, atunci nu va aduce mai mult efect decât un sistem laminar. Este posibil să faceți o greșeală la o viteză mare a aerului, atunci o astfel de perdea poate „trage” fluxul de aer mai repede decât este necesar și nu va avea timp să ajungă la masa de operație. Comportamentul necontrolat al curgerii poate reprezenta o amenințare ca particulele contaminate să intre în zona protejată de la nivelul podelei. De asemenea, o perdea cu o viteză de aspirare insuficientă nu va putea împiedica complet fluxul de aer și poate fi atrasă în ea. În acest caz, modul de aer al sălii de operație va fi același ca atunci când se utilizează numai dispozitivul laminar. În timpul proiectării, este necesar să se identifice corect intervalul de viteză și să se selecteze sistemul adecvat. Calculul caracteristicilor de dezinfecție depinde de aceasta.
Perdelele de aer au o serie de avantaje clare, dar nu trebuie folosite peste tot, deoarece nu este întotdeauna necesar să se creeze un flux steril în timpul operației. Decizia asupra modului în care este necesar să se asigure nivelul de dezinfecție a aerului se ia în colaborare cu chirurgii implicați în aceste operații.
Concluzie
Fluxul laminar vertical nu este întotdeauna previzibil în funcție de condițiile de utilizare. Panourile laminare, care sunt utilizate în sălile de producție curate, adesea nu asigură nivelul necesar de decontaminare în sălile de operație. Instalarea sistemelor de perdele de aer ajută la controlul tiparelor de mișcare ale fluxurilor de aer laminar vertical. Perdelele de aer ajută la monitorizarea aerului bacteriologic din sălile de operație, în special în timpul procedurilor chirurgicale de lungă durată și prezența constantă a pacienților cu sistem imunitar slab, pentru care infecțiile aeropurtate sunt expuși unui mare risc.
Articolul a fost pregătit de A. P. Borisoglebskaya folosind materiale din revista „ASHRAE”.
Literatură
- SNiP 2.08.02–89 *. Clădiri și structuri publice.
- SanPiN 2.1.3.1375-03. Cerințe igienice pentru amplasarea, amenajarea, echiparea și funcționarea spitalelor, maternităților și altor spitale medicale.
- Orientări instructive și metodologice pentru organizarea schimburilor de aer în secțiile de secții și blocurile operaționale ale spitalelor.
- Instrucțiuni instrucționale și metodologice privind aspectele igienice de proiectare și funcționare a spitalelor și secțiilor de boli infecțioase.
- Manual pentru SNiP 2.08.02–89 * privind proiectarea instituțiilor de asistență medicală. GiproNIZdrav de la Ministerul Sănătății al URSS. M., 1990.
- GOST ISO 14644-1-2002. Camere curate și medii controlate asociate. Partea 1. Clasificarea purității aerului.
- GOST R ISO 14644-4-2002. Camere curate și medii controlate asociate. Partea 4. Proiectare, construcție și punere în funcțiune.
- GOST R ISO 14644-5-2005. Camere curate și medii controlate asociate. Partea 5. Operare.
- GOST 30494–96. Cladiri rezidentiale si publice. Parametrii de microclimat interior.
- GOST R 51251–99. Filtre de purificare a aerului. Clasificare. Marcare.
- GOST R 52539-2006. Puritatea aerului în spitale. Cerințe generale.
- GOST R IEC 61859-2001. Camere de radioterapie. Cerințe generale de siguranță.
- GOST 12.1.005–88. Sistem de standarde.
- GOST R 52249-2004. Reguli pentru producerea și controlul calității medicamentelor.
- GOST 12.1.005–88. Sistemul standardelor de securitate a muncii. Cerințe generale sanitare și igienice pentru aerul din zona de lucru.
- Scrisoare instructivă și metodologică. Cerințe sanitare și igienice pentru instituțiile de tratament stomatologic și profilactic.
- MGSN 4.12-97. Instituții de tratament și profilactic.
- MGSN 2.01-99. Standarde pentru protecția termică și alimentarea cu căldură și apă.
- Instrucțiuni metodice. MU 4.2.1089-02. Metode de control. Factori biologici si microbiologici. Ministerul Sănătății al Rusiei. 2002.
- Instrucțiuni metodice. MU 2.6.1.1892-04. Cerințe de igienă pentru asigurarea siguranței radiațiilor în timpul diagnosticării radionuclizilor folosind radiofarmaceutice. Clasificarea spațiilor unităților medicale.
Microclimatul sălilor de operație. La ventilarea sălilor de operație, umiditatea relativă din cameră trebuie menținută în intervalul 50 - 60%, mobilitatea aerului 0,15 - 0,2 m / s și temperatura 19 - 21 ° C într-o perioadă caldă și 18 - 20 ° C într-o perioadă caldă. una rece. Cea mai eficientă și actualizată metodă de ventilare a sălilor de operație, din punct de vedere al combaterii poluării aerului cu praf și bacterian, este dotarea sălilor de operație cu flux de aer laminar, care poate fi alimentat pe direcție orizontală sau verticală. Curgerea verticală este de preferat, deoarece permite la viteze normale ale aerului să se realizeze 500 - 600 de ori schimburi într-o oră.
Incalzire sala de operatie este mai bine să organizați apa, radiația cu panouri pe tavan, pereți sau încorporate în podea.
Asigurarea aerului curat în unitatea de operare.În răspândirea infecțiilor spitalicești, calea aeropurtată este de cea mai mare importanță și, prin urmare, trebuie acordată o mare atenție furnizării constante de aer curat în incinta spitalului chirurgical și a unității de operație.
Componenta principală care poluează aerul spitalului chirurgical și al unității de operație este praful de cea mai fină dispersie, pe care sunt absorbite microorganismele. Sursele de praf sunt în principal îmbrăcămintea obișnuită și specială a pacienților și personalului, așternuturile, fluxul de praf din sol cu curenți de aer etc. Prin urmare, măsurile care vizează reducerea contaminării aerului sălii de operație prevăd în primul rând reducerea efectului surselor de contaminare asupra aerul.
Persoanele cu răni septice și orice contaminare purulentă a pielii nu au voie să lucreze în sala de operație.
Personalul trebuie să facă un duș înainte de operație. Deși cercetările au arătat că în multe cazuri dușul a fost ineficient. Prin urmare, multe clinici au început să practice
făcând o baie cu o soluție antiseptică.
La ieșirea din inspecția sanitară, personalul și-a îmbrăcat cămașă sterilă, pantaloni și huse pentru încălțăminte. După prelucrarea mâinilor, în camera preoperatorie se pun un halat steril, un bandaj de tifon și mănuși sterile.
Îmbrăcămintea sterilă a chirurgului își pierde proprietățile după 3 - 4 ore și este desterilizată. Prin urmare, pentru operații aseptice complexe (cum ar fi transplantul), este indicat să se schimbe hainele la fiecare 4 ore.
Un bandaj de tifon este o barieră insuficientă pentru microflora patogenă și, după cum au arătat studiile, aproximativ 25% din complicațiile purulente postoperatorii sunt cauzate de o tulpină de microfloră semănată atât din rana purulentă, cât și din cavitatea bucală a chirurgului operat. Funcția de barieră a pansamentului de tifon este îmbunătățită după ce este tratată cu ulei de vaselină înainte de sterilizare.
Pacienții înșiși pot fi o sursă potențială de contaminare și trebuie pregătiți corespunzător înainte de operație.
Pentru a reduce posibilitatea răspândirii microflorei în încăperile unității de operare, se recomandă utilizarea unor perdele germicide ușoare create sub formă de radiații de la lămpi deasupra ușilor, în culoarul deschis etc. Lămpile sunt montate în tuburi de intrados metalice. cu o fantă îngustă (0,3 0, 5 cm).
Decontaminarea aerului cu substanțe chimice se realizează în absența oamenilor. În acest scop, este permisă utilizarea propilenglicolului sau acidului lactic. Propilenglicolul este pulverizat cu un pistol de pulverizare la o rată de 1,0 g la 5 m³ de aer. Acidul lactic folosit în scopuri alimentare este utilizat în proporție de 10 mg per 1 m³ de aer. Aerul aseptic din încăperile spitalului chirurgical și al blocului operator poate fi realizat și prin utilizarea materialelor care au efect bactericid. Astfel de substanțe includ derivați de fenol și triclorofenol, oxidifenil, cloramină, formaldehidă și multe altele. Sunt impregnate cu pat și lenjerie intimă, halate, pansamente. În toate cazurile, activitatea bactericidă a materialelor durează de la câteva săptămâni până la un an. Țesuturile moi cu aditivi bacterici își păstrează efectul bactericid mai mult de 20 de zile. Este foarte eficient să aplicați filme sau diverse lacuri și vopsele la care se adaugă substanțe bactericide pe suprafața pereților și a altor obiecte. De exemplu, oxidifenilul într-un amestec cu agenți tensioactivi este utilizat cu succes pentru a conferi suprafeței un efect bactericid rezidual. Trebuie avut în vedere faptul că materialele bactericide nu au un efect dăunător asupra corpului uman.
Pe lângă poluarea bacteriană, de mare importanță este și poluarea aerului unităților de operare cu gaze narcotice: eter, fluoretan. Cercetările arată că în timpul operațiunii, aerul sălilor de operație conține 400 - 1200 mg/m³ de eter, până la 200 mg/m³ și mai mult fluorotan, până la 0,2% dioxid de carbon. O poluare foarte intensă a aerului cu substanțe chimice este un factor activ care contribuie la apariția și dezvoltarea prematură a oboselii chirurgilor, precum și la apariția unor modificări adverse ale sănătății acestora. Pentru a îmbunătăți mediul aerian din sălile de operație, pe lângă organizarea schimbului de aer necesar, gazele medicamentoase care intră în spațiul aerian al sălii de operație din aparatul de anestezie și cu aerul bolnav expirat trebuie captate și neutralizate. Pentru aceasta, se folosește cărbune activ. Acesta din urmă este plasat într-un vas de sticlă conectat la supapa aparatului de anestezie. Aerul expirat de o persoană bolnavă, trecând printr-un strat de cărbune, este lipsit de reziduuri de narcotice și iese curățat.
Nivelul de zgomot permis în incinta unui spital chirurgical nu trebuie să depășească 35 dBA pentru zi și 25 dBA pentru noapte, pentru funcționare 25 dBA.
Asigurarea tăcerii în incinta spitalului și a unității de operare ar trebui avută în vedere în etapele de proiectare a spitalului: la alocarea unui sit, elaborarea unui plan general, proiectarea clădirilor și construcția acestora, precum și în timpul reconstrucției clădirilor și structurilor și asigurate în timpul operației. O atenție deosebită este acordată protejării unității de operare de diferite influențe de zgomot. În acest sens, ar trebui să fie amplasat într-o extensie izolată a clădirii principale cu implementarea măsurilor anti-zgomot, sau ar trebui să fie amplasat la etajele superioare ale spitalului într-o zonă de fund. Dispozitivele de ventilație generează zgomot semnificativ.
Toate unitățile de alimentare trebuie să fie amplasate la subsol sau la subsol, întotdeauna sub încăperile secundare, sau în anexe la clădirea principală sau la mansardă. Este recomandabil să amplasați camerele de evacuare și dispozitivele în pod (planșeu tehnic), plasându-le deasupra încăperilor auxiliare. Zgomotul provenit de la conductele de aer de tranzit care trec prin încăpere poate fi redus prin căptușirea suprafeței interioare a canalelor de aer cu material fonoabsorbant sau prin creșterea masivității pereților conductelor de aer (dacă alte condiții permit) și aplicarea de materiale fonoizolante. lor.
Pentru a reduce zgomotul în saloane, coridoare, holuri, cămări și alte încăperi, trebuie utilizată căptușeală fonoabsorbantă, care trebuie să îndeplinească și cerințele sanitare și igienice pentru curățarea umedă.
Echipamentul sanitar-tehnologic al spitalelor este, de asemenea, generator de zgomot. Rotile pentru scaune cu rotile si scaune cu rotile pentru pacienti trebuie sa aiba cauciucuri sau cauciucuri pneumatice, covorasele de cauciuc trebuie amplasate pe carucioarele pentru tacamuri. Frigiderele trebuie instalate pe amortizoare speciale din cauciuc, trolii de ridicare pe amortizoare cu arc sau cauciuc, ușile de ridicare trebuie să fie glisante, pereții puțului dublu (defer 56 cm).
Întrebarea nr. 9. Organizarea lucrului cabinetului purulent, secției postoperatorii și secției chirurgicale în ansamblu pentru intervenții chirurgicale planificate și neprogramate.
Pansament purulent trebuie plasat în departamentul purulent de lângă sala de operație purulentă. Dacă blocul este format din doar două săli de operație, atunci acestea sunt împărțite în curate și purulente. În acest caz, sala de operație purulentă trebuie izolată strict de cea curată. Se poate recomanda urmatorul set de sali „purulente”: sala de operatie, sala de preoperatorie, sala de sterilizare, sala de anestezie, sala de aparate, sala de bypass cardiopulmonar, incaperi auxiliare, incaperi pentru personal, portile cu echipamentul necesar.
Numărul de paturi în secțiile de recuperare ar trebui asigurate la tariful: doua paturi pentru o sala de operatie. Dacă există secții de anestezie și resuscitare, reanimare și terapie intensivă, nu sunt prevăzute secții postoperatorii, iar numărul acestora este luat în considerare în capacitatea patului secției de anestezie și resuscitare.
În spitalele în care secția de chirurgie este situată într-o clădire separată, în aceasta este amenajată un departament de admitere, a cărui dimensiune și structură depind de capacitatea secției. Ca parte a departamentului de admitere, este foarte de dorit să existe o sală de terapie intensivă și o sală de operație în ambulatoriu.
Organizarea activității secției de chirurgie.
Intervențiile chirurgicale planificate se efectuează cu permisiunea șefului de secție, cazuri complexe numai după analiza clinică a pacienților.
În dimineața operației, pacientul este examinat de chirurgul operator și anestezist.
Nici o singură operație, cu excepția intervențiilor minore (deschiderea unui panaritium, tratarea rănilor superficiale), nu trebuie efectuată fără participarea unui medic asistent. În lipsa unui al doilea chirurg, în asistență sunt implicați medici de alte specialități.
Se stabilește ordinea și succesiunea operațiilor, începând cu cele mai stricte reguli de asepsie (la glanda tiroidă, pentru o hernie etc.). Urmează operații, după care este posibilă contaminarea sălii de operație și a personalului (pe tractul gastrointestinal, pentru diverse fistule).
Este recomandabil să se efectueze intervenții chirurgicale majore planificate la începutul săptămânii. Intervențiile asociate cu infectarea blocului de operație sunt programate la sfârșitul săptămânii, programate pentru a coincide cu curățarea generală ulterioară a blocului de operație.
Asistenta operatorie este obligată să țină o evidență strictă a instrumentelor, tampoanelor, șervețelelor și altor materiale luate pentru operație, iar până la finalul operației să verifice prezența acestora și să raporteze la chirurg.
Sălile de operație și vestiarele ar trebui, cel puțin de două ori pe zi, să fie supuse curățării umede și iradierii cu lămpi de cuarț, iar o dată pe săptămână - curățare generală.
Trebuie efectuat controlul bacteriologic asupra calității curățării, a stării de contaminare microbiană a aerului (înainte, în timpul și după terminarea operațiunii) și a obiectelor de mediu, asupra sterilității materialului de pansament și sutură, instrumentelor și altor articole. cel puțin o dată pe lună, iar peste sterilitatea mâinilor chirurgilor și a pielii câmpului operator - selectiv o dată pe săptămână.
Baza normativă pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale
A. E. Fedotov,
Dr. Tech. Sci., Președinte ASINCOM
Şederea unei persoane într-un spital este periculoasă pentru sănătate.
Motivul sunt infecțiile nosocomiale, inclusiv cele cauzate de microorganisme care s-au adaptat la măsurile tradiționale de igienă și sunt rezistente la antibiotice*.
Informații elocvente despre aceasta sunt date în articolul Fabrice Dorchies din acest număr al revistei (p. 28). Nimeni nu știe ce se întâmplă aici. Imaginea din spitalele noastre este probabil mult mai proastă. Judecând după nivelul reglementărilor actuale ale industriei, asistența noastră medicală nu a ajuns încă să înțeleagă problema.
Și problema este clară. A fost publicat în revista „Tehnologia purității” №1 / 9 acum 10 ani. În 1998, ASINCOM a dezvoltat „Standarde pentru curățenia aerului în spitale” pe baza experienței străine. În același an, au fost trimiși la Institutul Central de Cercetare de Epidemiologie. În anul 2002, acest document a fost depus la Supravegherea Sanitară și Epidemiologică de Stat. Nu a existat nicio reacție în niciunul dintre cazuri.
Dar în 2003 a fost aprobat SanPiN 2.1.3.137503 „Cerințe igienice pentru amplasarea, amenajarea, echiparea și funcționarea spitalelor, maternităților și altor spitale medicale” - un document înapoiat, ale cărui cerințe contravin uneori legile fizicii (vezi mai jos) .
Principala obiecție la introducerea standardelor occidentale este „fără bani”. Nu este adevarat. Sunt bani. Dar ei nu merg unde ar trebui. Un deceniu de experiență în atestarea spațiilor spitalicești de către Centrul de certificare a camerelor curate și a Laboratorului de testare a camerelor curate a demonstrat că costul real al sălilor de operație și al unităților de terapie intensivă depășește uneori costurile instalațiilor realizate în conformitate cu standardele europene și dotate cu echipamente occidentale. . În același timp, obiectele nu corespund nivelului modern.
Unul dintre motive este lipsa unui cadru de reglementare adecvat.
Standarde și norme existente
Tehnologia camerelor curate a fost folosită în spitalele occidentale de multă vreme. În 1961, în Marea Britanie, profesorul Sir John Charnley a echipat prima sală de operație cu seră cu o viteză a aerului în jos de 0,3 m/s de la tavan. Acesta a fost un mijloc radical de reducere a riscului de infecție la pacienții cu transplant de articulație șold. Înainte de aceasta, 9% dintre pacienți au avut infecție în timpul intervenției chirurgicale și a fost necesar un retransplant. A fost o adevărată tragedie pentru bolnavi.
În anii 70 și 80, tehnologia de curățenie bazată pe sisteme de ventilație și aer condiționat și utilizarea filtrelor de înaltă eficiență a devenit parte integrantă a spitalelor din Europa și America. În același timp, în Germania, Franța și Elveția au apărut primele standarde pentru aer curat în spitale.
A doua generație de standarde bazate pe stadiul tehnicii este în prezent lansată.
Elveţia
În 1987, Institutul Elvețian pentru Sănătate și Spitale (SKI - Schweizerisches Institut für Gesundheits- und Krankenhauswesen) a adoptat Ghidul pentru construcția, operarea și întreținerea sistemelor de aer condiționat în spitale - SKI, Band 35, Richtlinien fur Bau, Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen în Spitalern ".
Conducerea distinge între trei grupuri de spații:
În 2003, SWKI 9963 „Sisteme de încălzire, ventilație și aer condiționat în spitale (proiectare, construcție și exploatare)” a fost adoptat de către Societatea Elvețiană a inginerilor de încălzire și aer condiționat.
Diferența sa esențială este respingerea standardizării purității aerului prin poluarea microbiană (CFU) pentru a evalua funcționarea sistemului de ventilație și aer condiționat.
Criteriul de evaluare este concentrația de particule în aer (nu de microorganisme). Manualul stabilește cerințe clare pentru pregătirea aerului pentru sălile de operație și oferă o metodologie originală pentru evaluarea eficienței măsurilor de curățenie cu un generator de aerosoli.
O analiză detaliată a manualului este dată în articolul lui A. Brunner din acest număr al revistei.
Germania
În 1989, Germania a adoptat DIN 1946 partea 4 „Tehnologia camerelor curate. Sisteme de puritate a aerului în spitale ”- DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen în Krankenhausern, decembrie 1989 (revizuită în 1999).
În prezent, a fost elaborat un proiect de standard DIN, care conține indicatori de puritate atât pentru microorganisme (metoda de sedimentare), cât și pentru particule.
Standardul specifică în detaliu cerințele de igienă și metodele de asigurare a curățeniei.
Au fost stabilite clasele de spații: Ia (săli de operații foarte aseptice), Ib (alte săli de operații) și II. Pentru clasele Ia și Ib, sunt date cerințele privind poluarea aerului maxim admisibil cu microorganisme (metoda de sedimentare):
Au fost stabilite cerințele pentru filtre pentru diferite etape de purificare a aerului: F5 (F7) + F9 + H13.
Societatea Inginerilor Germani VDI a pregătit un proiect de standard VDI 2167, parte: Echipamentul clădirilor spitalelor - încălzire, ventilație și aer condiționat. Schița este identică cu manualul elvețian SWKI 9963 și conține doar modificări editoriale din cauza unor diferențe între germană „elvețiană” și germană „germană”.
Franţa
Standardul AFNOR NFX 906351, 1987 privind curățenia aerului spitalicesc a fost adoptat în Franța în 1987 și revizuit în 2003.
Standardul a stabilit concentrația maximă admisă de particule și microorganisme în aer. Concentrația particulelor este determinată de două dimensiuni: ≥0,5 µm și ≥5,0 µm.
Un factor important este verificarea curățeniei doar în starea echipată a camerelor curate. Pentru mai multe detalii despre cerințele standardului francez, vezi Franța lui Fabrice Dorchies: Standard pentru aer curat în spitale, acest număr al revistei.
Standardele enumerate detaliază cerințele pentru sălile de operație, stabilesc numărul de etape de filtrare, tipurile de filtre, dimensiunile zonelor laminare etc.
Designul camerei curate a spitalului se bazează pe standardele din seria ISO 14644 (anterior bazate pe Fed. Std. 209D).
Rusia
În anul 2003 a fost adoptat SanPiN 2.1.3.1375603 „Cerințe igienice pentru amplasarea, amenajarea, echiparea și funcționarea spitalelor, maternităților și altor spitale medicale”.
O serie de cerințe ale acestui document sunt surprinzătoare. De exemplu, Anexa 7 stabilește indicatori sanitari și microbiologici pentru încăperi de diferite clase de curățenie (* stare echipată):
În Rusia, clasele de camere curate pentru camerele curate au fost stabilite de GOST R 50766695, apoi GOST R ISO 14644616 2001. În 2002, ultimul standard a devenit standardul CIS GOST ISO 146446162002 „Camere curate și medii controlate aferente, Partea 1. Clasificarea aerului. puritate." Este logic să ne așteptăm ca documentele din industrie să respecte standardul național, ca să nu mai vorbim de faptul că definițiile „curat condiționat”, „murdar condiționat” pentru clasele de curățenie, „tavan murdar” pentru tavane arată ciudat.
SanPiN 2.1.3.1375603 stabilește pentru încăperi „deosebit de curate” (săli de operație, cutii aseptice pentru pacienți hematologici, arși) indicatorul numărului total de microorganisme din aer (CFU/m 3) înainte de începerea lucrărilor (stare echipată)” nu mai mult de 200”.
Și standardul francez NFX 906351 - nu mai mult de 5. Acești pacienți ar trebui să fie sub un flux de aer unidirecțional (laminar). În prezența a 200 CFU/m 3, un pacient în stare de imunodeficiență (cutie aseptică a secției de hematologie) va muri inevitabil.
Potrivit OOO Cryocenter (A. N. Gromyko), poluarea microbiană a aerului în maternitățile din Moscova variază de la 104 la 105 CFU/m 3, iar ultima cifră se referă la maternitatea în care sunt aduși persoanele fără adăpost.
Aerul metroului din Moscova conține aproximativ 700 CFU/m 3. Acest lucru este mai bine decât în camerele „condițional curate” ale spitalelor, conform SanPiN.
În clauza 6.20 din SanPiN de mai sus se spune: „Aerul este furnizat camerelor sterile în jeturi laminare sau slab turbulente (viteza aerului mai mică de 0,15 m/s)”.
Acest lucru contrazice legile fizicii: la o viteză mai mică de 0,2 m / s, fluxul de aer nu poate fi laminar (unidirecțional), iar la mai puțin de 0,15 m / s, devine nu „slab”, ci puternic turbulent (non- unidirecțional).
Cifrele SanPiN nu sunt inofensive, conform acestora sunt monitorizate obiectele, iar proiectele sunt examinate de autoritățile de supraveghere sanitară și epidemiologică. Puteți produce orice standarde avansate, dar atâta timp cât există SanPiN 2.1.3.1375603, lucrurile nu se vor clinti.
Nu este vorba doar de greșeli. Vorbim despre pericolul public al unor astfel de documente.
Care este motivul apariției lor?
- Necunoașterea normelor europene și a fundamentelor fizicii?
- Cunoștințe, dar:
- înrăutățirea în mod deliberat a condițiilor din spitalele noastre?
- să faci lobby pentru interesele cuiva (de exemplu, producătorii de produse de purificare a aerului ineficiente)?
Cum poate fi legat acest lucru de protecția sănătății publice și de drepturile consumatorilor?
Pentru noi, consumatorii de servicii medicale, această imagine este absolut inacceptabilă.
Bolile severe și anterior incurabile au fost leucemia și alte boli ale sângelui.
Patul pacientului se află în zona de flux de aer unidirecțional (clasa ISO 5)
Acum există o soluție și există o singură soluție: transplantul de măduvă osoasă, apoi suprimarea imunității organismului pentru perioada de adaptare (1-2 luni). Pentru ca o persoană, aflată în stare de imunodeficiență, să nu moară, este plasată în condiții de aer steril (sub flux laminar).
Această practică este cunoscută în lume de zeci de ani. Ea a venit și în Rusia. În 2005, la Spitalul Clinic Regional de Copii Nijni Novgorod au fost echipate două secții de terapie intensivă pentru transplant de măduvă osoasă.
Camerele sunt realizate la nivelul practicii lumii moderne. Acesta este singurul mod de a salva copiii condamnați.
Dar în FGUZ „Centrul de igienă și epidemiologie al regiunii Nijni Novgorod” au pus în scenă o documentație analfabetă și ambițioasă, amânând punerea în funcțiune a unității cu șase luni. Înțeleg acești angajați că pot avea vieți din copilărie nesalvate pe conștiință? Răspunsul trebuie dat mamelor privindu-le în ochi.
Dezvoltarea unui standard național pentru Rusia
Analiza experienței colegilor străini a făcut posibilă identificarea mai multor probleme cheie, dintre care unele au provocat o discuție aprinsă în timpul discuției despre standard.
Grupuri de camere
Standardele străine se ocupă în principal de cele operaționale. Unele standarde se referă la izolatoare și alte încăperi. Nu există o sistematizare completă a spațiilor pentru toate scopurile, cu accent pe clasificarea curățeniei conform ISO.
Standardul adoptat introduce cinci grupe de premise, în funcție de riscul de infectare al pacientului. Izolatoarele și sălile de operație purulente au fost identificate separat (grupa 5).
Clasificarea spațiilor se realizează ținând cont de factorii de risc.
Criteriul de evaluare a purității aerului
Ce ar trebui luat ca bază pentru evaluarea curățeniei aerului?:
- particule?
- microorganisme?
- ambii?
Dezvoltarea normelor în țările occidentale după acest criteriu are propria sa logică.
În stadiile incipiente, puritatea aerului din spitale a fost evaluată doar prin concentrația de microorganisme. Apoi a fost aplicată numărarea particulelor. În 1987, standardul francez NFX 906351 a introdus controlul purității aerului atât pentru particule, cât și pentru microorganisme (vezi mai sus). Numărarea particulelor cu un contor de particule laser permite determinarea on-line, în timp real, a concentrației de particule, în timp ce incubarea microorganismelor pe un mediu nutritiv durează câteva zile.
Următoarea întrebare: ce se verifică de fapt în timpul certificării camerelor curate și sistemelor de ventilație?
Se verifică calitatea muncii lor și corectitudinea deciziilor de proiectare. Acești factori sunt estimați fără ambiguitate prin concentrația de particule, de care depinde numărul de microorganisme.
Desigur, contaminarea microbiană depinde de curățenia pereților, echipamentelor, personalului etc. Dar acești factori se referă la munca curentă, la funcționare și nu la evaluarea sistemelor de inginerie.
În acest sens, Elveția (SWKI 9963) și Germania (VDI 2167) au făcut un pas logic înainte: controlul aerului este instalat doar de particule.
Numărarea microorganismelor rămâne funcția serviciului epidemiologic spitalicesc și are ca scop monitorizarea curățeniei.
Această idee a fost inclusă în proiectul standardului rus. În această etapă, acesta a trebuit să fie abandonat, având în vedere poziţia categoric negativă a reprezentanţilor Supravegherii Sanitare şi Epidemiologice.
Normele maxime permise pentru particule și microorganisme pentru diferite grupuri de spații sunt luate prin analogie cu standardele occidentale și pe baza propriei noastre experiențe.
Clasificarea particulelor este conformă cu GOST ISO 1464461.
Stare camera curata
GOST ISO 1464461 distinge între trei stări ale camerelor curate.
În starea construită, se verifică îndeplinirea unui număr de cerințe tehnice. Concentrația de contaminanți nu este de obicei standardizată.
În stare dotată, camera este complet echipată cu echipament, dar nu există personal și nu se efectuează niciun proces tehnologic (pentru spitale, nu există personal medical și pacient).
În starea de funcționare, toate procesele prevăzute de scopul sediului sunt efectuate în încăpere.
Regulile pentru producerea medicamentelor - GMP (GOST R 5224962004) prevăd controlul contaminării cu particule atât în stare echipată, cât și în stare de funcționare și de către microorganisme numai în stare de funcționare. Există o logică în asta. Emisia de contaminare de la echipamente si personal din productia de medicamente poate fi normalizata si asigura respectarea standardelor prin masuri tehnice si organizatorice.
Într-o instituție medicală există un element nestandardizat - o persoană bolnavă. El și personalul medical nu pot fi îmbrăcați în salopete ISO clasa 5 și acoperă complet întreaga suprafață a corpului. Datorită faptului că sursele de poluare în starea de funcționare a sediului spitalului nu pot fi controlate, este inutilă stabilirea de norme și efectuarea certificării spațiilor în starea de funcționare, cel puțin în ceea ce privește particulele.
Dezvoltatorii tuturor standardelor străine au înțeles acest lucru. De asemenea, am inclus în GOST controlul spațiilor numai în stare echipată.
Dimensiunea particulelor
Inițial, contaminarea cu particule egale sau mai mari de 0,5 µm (≥0,5 µm) a fost monitorizată în camerele curate. Apoi, pe baza domeniilor specifice de aplicare, au început să apară cerințe pentru concentrația de particule ≥0,1 μm și ≥0,3 μm (microelectronica), ≥0,5 μm (producția de medicamente în plus față de particule ≥0,5 μm), etc...
Analiza a arătat că în spitale nu are sens să se urmeze modelul „0,5 și 5,0 µm”, ci mai degrabă să se limiteze controlul particulelor ≥0,5 µm.
Debit unidirecțional
Orez. 1. Distribuția modulului de viteză
S-a menționat deja mai sus că SanPiN 2.1.3.3175603, după ce a stabilit valorile maxime admise ale vitezei unui flux unidirecțional (laminar) de 0,15 m / s, a încălcat legile fizicii.
Pe de altă parte, este imposibil să se introducă norma GMP de 0,45 m/s ± 20% în medicină. Acest lucru va duce la disconfort, deshidratare superficială a plăgii, poate răni, etc. Prin urmare, pentru zonele cu flux unidirecțional (săli de operație, secții de terapie intensivă), viteza este setată de la 0,24 la 0,3 m/s. Aceasta este marginea a ceea ce este permis, care nu poate fi evitat.
În fig. 1 prezintă distribuția modulului vitezei fluxului de aer în zona mesei de operație pentru o sală de operație reală a unuia dintre spitale, obținută prin metoda simulării pe calculator.
Se poate observa că la o viteză mică a fluxului de ieșire, acesta devine rapid turbulent și nu îndeplinește o funcție utilă.
Dimensiunile zonei fluxului de aer unidirecțional
Din fig. 1 arată că o zonă laminară cu un plan „orb” în interior este inutilă. Iar în fig. Figurile 2 și 3 arată principiul organizării unui flux unidirecțional al blocului de operație al Institutului Central de Traumatologie și Ortopedie (CITO). În această sală de operație, autorul a suferit o intervenție chirurgicală pentru accidentarea sa în urmă cu șase ani. Se știe că un flux de aer unidirecțional se îngustează la un unghi de aproximativ 15%, iar ceea ce s-a întâmplat în CITO nu are sens.
Circuitul corect este prezentat în fig. 4 (firma „Klimed”).
Nu întâmplător standardele occidentale prevăd dimensiunile difuzorului de tavan, care creează un flux unidirecțional de 3x3 m, fără suprafețe „blanke” în interior. Sunt permise excepții pentru operațiunile mai puțin critice.
Solutii de ventilatie si aer conditionat
Aceste soluții respectă standardele occidentale, sunt economice și eficiente.
A făcut unele modificări și simplificări fără a pierde sensul. De exemplu, filtrele H14 (în loc de H13) sunt folosite ca filtre de finisare în sălile de operație și secțiile de terapie intensivă, care au același cost, dar sunt mult mai eficiente.
Purificatoare de aer autonome
Purificatoarele de aer autonome sunt un mijloc eficient de asigurare a purității aerului (cu excepția încăperilor din grupele 1 și 2). Sunt ieftine, flexibile și pot fi utilizate la scară masivă, în special în spitalele existente.
Există o gamă largă de purificatoare de aer pe piață. Nu toate sunt eficiente, unele dintre ele sunt nocive (emit ozon). Principalul pericol este alegerea nereușită a filtrului de aer.
Laboratorul de testare a camerelor curate efectuează o evaluare experimentală a purificatoarelor de aer în funcție de utilizarea prevăzută. Încrederea pe rezultate fiabile este o condiție importantă pentru îndeplinirea cerințelor GOST.
Metode de testare
Manualul SWKI 9963 și proiectul de standard VDI 2167 oferă o procedură de testare pentru sălile de operație care utilizează manechine și generatoare de aerosoli (). Utilizarea acestei tehnici în Rusia este cu greu justificată.
Într-o țară mică, un laborator specializat poate deservi toate spitalele. Acest lucru este nerealist pentru Rusia.
Din punctul nostru de vedere, nu este necesar. Cu ajutorul manechinelor, se elaborează soluții tipice, care sunt prevăzute în standard și apoi servesc ca bază pentru proiectare. Aceste soluții standard se elaborează în condițiile institutului, care a fost făcut la Lucerna (Elveția).
În practica de masă, soluțiile standard sunt aplicate direct. Obiectul finit este testat pentru conformitatea cu standardele și designul.
GOST R 5253962006 oferă un program sistematic pentru testarea camerelor curate din spitale pentru toți parametrii necesari.
Boala legionarilor - un însoțitor al vechilor sisteme de inginerie
În 1976, într-unul dintre hotelurile din Philadelphia a avut loc Congresul Legiunii Americane. Din cei 4.000 de participanți, 200 s-au îmbolnăvit și 30 au murit. Cauza a fost o specie de microorganism numită Legionella pneumophila în legătură cu evenimentul amintit și numărând peste 40 de specii. Boala în sine a fost numită boala legionarilor.
Simptomele bolii apar la 2-10 zile după infecție sub formă de cefalee, dureri la nivelul membrelor și gâtului, însoțite de febră. Cursul bolii este similar cu cel al pneumoniei comune și, prin urmare, este adesea diagnosticat greșit ca pneumonie.
Potrivit estimărilor oficiale, în Germania cu o populație de aproximativ 80 de milioane de oameni anual suferă de boala legionarilor aproximativ 10 mii de oameni, dar majoritatea cazurilor rămân nerezolvate.
Infecția se transmite prin picături în aer. Agentul patogen pătrunde în aerul încăperii din vechile sisteme de ventilație și aer condiționat, sisteme de apă caldă, dușuri etc. Legionella se înmulțește deosebit de rapid în apa stagnantă la temperaturi de la 20 la 45 ° C. La 50°C are loc pasteurizarea, iar la 70°C, dezinfectarea.
Sursele periculoase sunt clădirile vechi mari (inclusiv spitale și maternități) cu sisteme de ventilație și alimentare cu apă caldă.
Mijloace de combatere a bolii - utilizarea unor sisteme moderne de ventilație cu filtre suficient de eficiente și sisteme moderne de tratare a apei, inclusiv circulația apei, iradierea cu ultraviolete a fluxului de apă etc. **
* Deosebit de periculoase sunt Aspergillus, un mucegai răspândit care este de obicei inofensiv pentru oameni. Dar ele reprezintă un pericol pentru sănătatea pacienților cu imunodeficiență (de exemplu, imunosupresia medicamentoasă după transplantul de organe și țesuturi sau pacienții cu agranulocitoză). Pentru astfel de pacienți, inhalarea chiar și a unor doze mici de spori de Aspergillus poate provoca boli infecțioase severe. În primul rând este o infecție pulmonară (pneumonie). În spitale, sunt adesea observate cazuri de infecție asociate cu lucrări de construcție sau renovare. Aceste cazuri sunt cauzate de eliberarea de spori de Aspergillus din materialele de construcție în timpul activităților de construcție, ceea ce necesită măsuri speciale de protecție (SWKI 99.3).
** Bazat pe articolul lui M. Hartmann „Keep Legionella bugs at bay”, Cleanroom Technology, martie 2006.
Este posibil să folosiți glicol în sistemele de ventilație de alimentare?
La proiectarea clădirilor în zone cu o temperatură a aerului exterior estimată de –40 ° C și mai mică (conform parametrilor B), este permisă utilizarea apei cu aditivi care împiedică înghețarea acesteia. În consecință, utilizarea unei soluții apoase de glicol este posibilă pentru a elimina riscul de înghețare a încălzitoarelor de aer.
Există reglementări pentru camerele RMN?
Nu există reguli speciale.
Există încăperi în clădiri medicale cu categoria A pentru pericol de explozie și incendiu?
Clasificarea spațiilor unităților medicale pe categorii de producție conform ONTP 24-86 este dată în PPBO 07-91 „Reguli de securitate la incendiu pentru instituțiile sanitare”. În conformitate cu acestea, categoria A cuprinde: spații pentru depozitarea lichidelor inflamabile, depozitarea buteliilor de gaz, ateliere de vopsea și lacuri, baterie (încărcător).
Ce dispozitive de încălzire sunt folosite în secțiile spitalelor de psihiatrie?
Ar trebui să utilizați dispozitive cu o suprafață netedă, rezistentă la expunerea zilnică la detergenți și dezinfectanți, excluzând acumularea de praf și microorganisme în toate secțiile.
Cum se menține umiditatea în încăperi atunci când se utilizează sisteme de ventilație?
Pentru camerele din secții în timpul sezonului rece, puteți folosi, de exemplu, un umidificator cu abur.
Este posibil să folosiți sisteme split și ventiloconvector în spitale?
În ceea ce privește sistemele split: „Utilizarea sistemelor split este permisă dacă există filtre de înaltă eficiență (H11-H14), sub rezerva respectării obligatorii a regulilor de întreținere de rutină. Sistemele split trebuie să aibă o încheiere sanitară și epidemiologică pozitivă emisă în conformitate cu procedura stabilită”, adică un certificat de posibilitate de utilizare în instituțiile medicale. Vă putem recomanda instalarea sistemelor split și a ventiloconvectorului în spații administrative și auxiliare. Utilizarea acestui echipament în spații medicale nu permite asigurarea mobilității aerului necesare (0,15–0,2 m/s), în plus, unitățile ventiloconvectoare creează un zgomot de fond care depășește valorile admise (Există cazuri cunoscute de unități ventiloconvectoare) folosit pentru a elimina excesul de căldură din echipamentele din încăperile tehnice KRT.)
Există o cerință clară pentru un certificat obligatoriu pentru echipamentele de ventilație și aer condiționat utilizate în unitățile de asistență medicală?
Nu există astfel de cerințe în literatura de reglementare existentă; cu toate acestea, echipamentele medicale ar trebui acceptate pentru instalare într-o unitate medicală.
Cum se proiectează ventilația în cabinetele stomatologice mici încorporate sau atașate care ocupă un etaj sau o parte a unui etaj dintr-o clădire?
Este necesar să se prevadă un sistem independent de alimentare și ventilație de evacuare pentru departamentul stomatologic, afluxul în camera de raze X este permisă din sistemul general de ventilație de alimentare cu instalarea unei supape de reținere, evacuarea ar trebui să fie asigurată independent. Salile de operatie necesita un sistem de aer conditionat independent cu trei trepte de purificare a aerului de alimentare si utilizarea unui filtru de clasa H in etapa finala.
Este posibil să deserviți spațiile sălilor de operație care fac parte din diferite departamente („murdare”) situate pe etaje diferite cu un singur sistem de alimentare?
De regulă, acestea sunt departamente pentru diverse scopuri tehnologice. În sala de operație trebuie asigurată clasa de curățenie A. Pentru a preveni transferul de infecție de un tip sau altul între sălile de operație prin intermediul sistemului de ventilație, fiecare sală de operație (unitatea de operație a fiecărui departament) trebuie deservită de o alimentare și evacuare independentă. sistem pentru cazul în cauză. Dacă există mai multe săli de operație într-o unitate de operare, acestea ar trebui combinate pentru întreținere printr-un singur sistem de ventilație.
Cerințele pentru sălile de operație ale policlinicilor ar trebui să fie aceleași cu cele pentru sălile de operație ale spitalelor?
Da, ar trebui. Sala de operație a policlinicii este considerată o sală de operație mică, în care aerul ar trebui să fie furnizat prin distribuitoarele de aer cu un debit slab turbulent.
Ce filtre sunt folosite în unitățile sanitare?
Pentru a asigura clasa necesară de curățenie a încăperii, este necesar să se prevadă instalarea de filtre și dispozitive de dezinfecție a aerului în sistemele de ventilație și aer condiționat.
Sistemele de ventilație și aer condiționat pentru încăperile din clasele A și B ar trebui să fie echipate cu un sistem în trei trepte pentru curățarea și dezinfectarea aerului de alimentare, încăperile din alte clase pot fi echipate cu un sistem în două trepte.
Pentru etapele individuale de filtrare se folosesc filtre de purificare a aerului. Filtrele de aer de uz general (filtre grosiere și fine), de regulă, sunt utilizate în funcție de etapa de curățare:
Pentru etapa 1 - o grupă de curățare grosieră de o clasă nu mai mică de tip buzunar G4 sau F5 (sau mai mare, opțional), în funcție de poluarea aerului exterior;
Pentru etapa 2 - grup de curățare fină din clasa nu mai mică de F7;
Pentru etapa 3 - grupuri de eficiență ridicată de clasa nu mai mică de H11 și/sau dispozitive de dezinfecție a aerului cu o eficiență de inactivare a microorganismelor și virușilor de cel puțin 95%.
Când se utilizează un filtru de clasa F5 și mai mare ca prima etapă de curățare, se recomandă (pentru extinderea duratei de viață a filtrelor din a 2-a etapă) instalarea unui prefiltru suplimentar de clasa G3 sau G4 în fața primei etape. filtru.
Filtrele etapelor de curățare 1 și 2 sunt amplasate direct în sistemele de ventilație de alimentare sau de aer condiționat:
Etapa 1 - la intrarea aerului exterior către unitatea de alimentare pentru a proteja elementele camerei de alimentare de particule;
Etapa 2 - la ieșirea unității de tratare a aerului pentru a proteja conductele de aer de particule.
Filtrele din etapa 3 de curățare sunt amplasate cât mai aproape de camera deservită sau chiar în încăperea deservită după dispozitivul de dezinfecție a aerului (dacă este necesar).
La alegerea unei scheme de purificare a aerului pentru încăperile din clasele de curățenie A și B, este necesar să se țină cont de indicatorii concentrațiilor de fond de praf în aerul ambiant, solicitați în organele teritoriale ale Roshydromet. Alegerea schemei de purificare a aerului se realizează în acord cu organele teritoriale din Rospotrebnadzor.
Cum să umidificăm aerul?
În conformitate cu standardele de mai sus, umidificarea aerului trebuie efectuată cu abur (generator de abur). Umidificarea aerului cu apă este permisă cu condiția să fie dezinfectată.
Proiectarea dispozitivelor de umidificare a aerului și amplasarea acestora ar trebui să excludă formarea de condens și picături de umiditate după umidificator și intrarea lor în sistemul de ventilație de alimentare. Dispozitivele de umidificare a aerului de tip duză sau film sunt instalate înainte de etapa finală de filtrare. Dacă aerul este umidificat cu abur, se recomandă instalarea dispozitivului de distribuție a aburului direct în conducta de aer. Aceste dispozitive trebuie amplasate într-un loc accesibil pentru întreținere, curățare și dezinfecție.
Umidificatorul de completare cu abur este conectat la alimentarea cu apă. Pentru a asigura o funcționare fiabilă, trebuie să îndeplinească cerințele producătorului privind calitatea apei.
Pentru a reduce concentrația de microorganisme, trebuie efectuată dezinfecția apei.
Ce aparate de aer condiționat ar trebui instalate într-o unitate medicală?
Echipamentele de aer condiționat (ventilație) trebuie să fie de calitate medicală.
Problema unei abordări speciale a organizării sistemelor de aer condiționat și ventilație pentru camerele „curate” se datorează însăși esenței acestui termen.
Laboratoarele din industria alimentară, farmaceutică și cosmetică, din institutele de cercetare, sălile experimentale, din întreprinderile de dezvoltare și producție de microelectronice etc. se numesc camere „curate”.
În plus, „curatul” includ cabinete din instituțiile medicale (LPI): săli de operație, naștere, terapie intensivă, săli de anestezie, săli de radiografie.
Cerințe pentru „camera curată” și clasa de curățenie
În prezent, GOST R ISO 14644-1-2000 a fost dezvoltat și este în vigoare, care se bazează pe standardul internațional ISO 14644-1-99 „Camere curate și medii controlate asociate”. În conformitate cu acest document, toate companiile și organizațiile responsabile cu ventilația și climatizarea unor astfel de spații trebuie să lucreze.
Standardul descrie cerințele pentru o „camera curată” și o clasă de curățenie - de la ISO 1 (clasa cea mai înaltă) la ISO 9 (clasa cea mai joasă). Clasa de curățenie se determină în funcție de concentrația admisă de particule în suspensie în aer și de dimensiunea acestora. Deci, de exemplu, clasa de curățenie a sălilor de operație este de la 5 și mai mare. Pentru a determina clasa de curățenie, se numără și numărul de microorganisme din aer. De exemplu, în spațiile de clasa 1, microorganismele nu ar trebui să fie deloc.
O cameră „curată” trebuie amenajată și echipată astfel încât să minimizeze pătrunderea particulelor în suspensie în cameră, iar în caz de intrare - să le izoleze în interior și să limiteze ieșirea spre exterior. În plus, aceste încăperi trebuie menținute constant și continuu la temperatura, umiditatea și presiunea dorite.
Caracteristici de ventilație și aer condiționat pentru încăperi „curate”.
Pe baza celor de mai sus, se disting următoarele caracteristici ale sistemelor de ventilație și aer condiționat:
- În încăperile „curate” și medicale, este interzisă instalarea de unități de aer condiționat cu recirculare a aerului, doar de tip alimentare. Instalarea sistemelor split este permisă în sediile administrative ale unităților de îngrijire a sănătății și laboratoarelor.
- Aparatele de aer condiționat de precizie sunt adesea folosite pentru a asigura și menține parametrii exacti de temperatură și umiditate.
- Designul și materialul conductelor de aer, camerelor de filtrare și elementelor acestora trebuie adaptate pentru curățarea și dezinfecția regulată.
- Rețeaua de aer condiționat și ventilație trebuie să aibă un sistem de filtrare în mai multe etape (cel puțin două filtre) și să utilizeze filtre finale HEPA (High Efficiency Particular Airfilters).
Filtrele de aer diferă în funcție de etapele de curățare: 1 etapă (curățare grosieră) 4-5; 2 etape (curățare fină) de la F7 și mai sus; 3 trepte - filtre de inalta eficienta peste H11. În consecință, filtrele din prima etapă preiau aerul exterior - sunt instalate la admisia de aer a unității de alimentare și asigură protecția camerei de alimentare împotriva particulelor. Filtrele din a doua etapă sunt instalate la ieșirea din camera de alimentare și protejează conducta de aer de particule. Filtrele din a treia etapă sunt instalate în imediata apropiere a spațiilor deservite.
- Asigurarea schimbului de aer - crearea unei presiuni excesive în raport cu încăperile învecinate.
Sarcinile principale ale sistemului de ventilație și aer condiționat pentru camerele curate: eliminarea aerului evacuat din încăperi; furnizarea aerului de alimentare, distribuția acestuia și controlul volumului; prepararea aerului de alimentare conform parametrilor specificati - umiditate, temperatura, curatare; organizarea direcţiei de mişcare a aerului în funcţie de caracteristicile incintei.
Pe lângă sistemul de preparare și distribuție a aerului, în proiectarea unei încăperi „curate” se presupun o întreagă gamă de elemente suplimentare: structuri de împrejmuire - garduri igienice de perete, uși, tavane etanșe, podele antistatice; sistem de control și dispecerizare pentru sistemele de alimentare și evacuare; o serie de alte echipamente speciale de inginerie.
Proiectarea și instalarea sistemelor de preparare și distribuție a aerului ar trebui efectuate numai de companii specializate care au experiență în astfel de lucrări, respectă toate GOST-urile și cerințele și oferă o abordare integrată a organizării camerelor „curate”. În mod ideal, un antreprenor ar trebui să efectueze proiectarea și inginerie, asamblarea și instalarea, punerea în funcțiune și instruirea personalului în particularitățile de a se afla în sediu.
Cum să alegi un antreprenor
Pentru a selecta un antreprenor, aveți nevoie de:
- afla daca firma are experienta in implementarea standardelor GMP (Good Manufacturing Practice) sau ISO 9000;
- faceți cunoștință cu experiența companiei și cu portofoliul de proiecte privind organizarea de camere „curate” pe care le-a derulat;
- solicita certificate de distributie disponibile, certificate de conformitate cu GOST-uri, avize SRO pentru lucrari de proiectare si instalare, licente, reglementari tehnice, protocoale de curatenie si autorizatii de lucru;
- faceți cunoștință cu o echipă de specialiști care se ocupă de proiectare și instalare;
- aflați termenii de garanție și service post-garanție.
