Воспаление сфинктера прямой кишки: фото и лечение. Как выйти из кассового разрыва Что будет если повредить прямую кишку

Риск разрыва прямой кишки при ректальной пальпации у лошадей подтверждается многими случаями, и тем не менее для ветеринаров, работающих с лошадьми, кровотечение из прямой кишки всегда является неожиданным. Фактически разрыв прямой кишки может произойти при любой ректальной пальпации, независимо от опыта ветеринара и условий ее проведения. Однако небрежность, проявленная во время лечения разрывов, наносит больше вреда, чем сам разрыв. Поэтому ветеринары должны точно знать, что надо делать при разрыве прямой кишки.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

По данным Страхового фонда профессиональной ответственности Американской ветеринарной медицинской ассоциации (AVMA), осложнения при разрывах прямой кишки примерно в 7 % возникают в результате небрежного лечения животных. Тем не менее ветеринары не должны информировать клиентов об опасности ректальной пальпации и обычно не требуют от владельцев письменного согласия перед проведением ректальной пальпации Однако объяснение риска и последствии ректальном пальпации может защитить ветеринара от ответственности. Перед обследованием лошади нужно давать владельцу информационный листок в одну страничку или распространять информационные пакеты среди новых клиентов. Для некоторых лошадей ректальная пальпация представляет слишком большой риск. Например, 11,7 % ректальных поражении, о которых сообщал фонд ответственности AVMA в период между 1979 и 1994 гг. Наблюдались у арабских лошадей, и больше всею среди них было молодых лошадей (в возрасте от 1 до 5 лет) и жеребцов Полому у молодых жеребцов, в особенности арабских, имеется повышенная опасность ректального поражения
Независимо от вида письменного согласия, ветеринары не должны проявлять беспечность в случае разрыва прямой кишки, несмотря на принятые ими меры предосторожности против ректального поражения. Такие меры предосторожности включают достаточную фиксацию лошади и/или применение седативных препаратов, смазочных средств, а также врач не должен применять грубую силу. Степень фиксации зависит от ситуации, и ответственность лежит на ветеринаре, проводящем процедуру. При наличии станка для фиксации его нужно использовать. При его отсутствии специалист ветеринар должен зафиксировать лошадь доступными средствами и при необходимости использовать седативные препараты или закрутку.

НАЧАЛЬНЫЕ МЕРЫ И УХОД

В каждом случае появления крови при пальпации прямой кишки нужно предпринимать организованные меры. Во первых, перед дальнейшими манипуляциями с лошадью нужно поставить в известность владельца животного После этого нужно ввести лошади седативное средство (например, ксилазин 0.3-0.5 мг/кг в в) и обследовать саму прямую кишку. Лучше всегo проводить пальпацию слизистой прямой кишки без ректального рукава, используя достаточное количество смазочного вещества. Хотя практикующие врачи опасаются усугубления разрыва во время дальнейшего обследования пальпация ректальной слизистой кончиками пальцев не усилит давление или напряжение на разрыв Прямую кишку также можно посмотреть с помощью эндоскопа после воздушной инсуффляции прямой кишки или с помощью прозрачного расширителя
Цель таких исследовании заключается в определении степени ректального разрыва (табл. 3.20-1) Разрывы 1-й степени представляют собой поверхностные разрывы в результате трения ректальной слизистой: их трудно обнаружить на ощупь пальцами из-за недостатка выражен пых дефектов, но они хорошо видны при эндоскопическом исследовании (рис. 3.20-1). Такие разрывы можно лечить на конеферме, не отправляя животное в специализированную клинику, если только речь не идет о сильном разрыве. Разрывы 2-й степени, возможно, являются наименее распространенным видом ректальных разрывов, и их нелегко обнаружить из-за отсутствия ректального кровотечения, которое обычно говорит о необходимости дальнейшего обследования. Разрывы 2-й степени представляют собой закупорку прямой кишки в результате образования ректального дивертикула. При разрывах 3-й степени, захватывающих вес слой и стенки прямой кишки, за исключением серозной оболочки или брыжейки (см табл. 3.20-1), лошадей нужно отправлять в специальные клиники для дальнейшего медикаментозного и хирургического лечения. Лошадей с разрывами 4-й степени во многих случаях подвергают эвтаназии. Однако если разрыв не очень большой, можно предложить отправить животное в клинику. Важное значение имеет paсстояние от ануса до места разрыва, потому что у взрослых лошадей расстояние от перитонеальной полости до ануса составляет 15-20 см. Среднее расстояние от ануса до ректального разрыва составляет 30-40 см, что вовлекает в процесс брюшную полость. При такой локализации разрыв действительно находится в пределах малой ободочной кишки. Ректальные разрывы чаще всего расположены дорсально, возможно, из-за того, что сосудистая сеть брыжейки проникает в кишечную мускулатуру в этом месте, и малая ободочная кишка отклоняется вентрально от прямой кишки.

СВЯЗЬ С КЛИЕНТАМИ

Сразу же после определения степени разрыва проводится первоначальная беседа с владельцем о сути проблемы и объяснение того, что надо делать для лечения лошади. Этот шаг имеет особенно важное значение при тяжелых ректальных разрывах (3-й и 4-й степени). Наиболее сложным моментом данной беседы является информирование клиентов о том, что от их финансовых возможностей зависит медикаментозное и хирургическое лечение ректального разрыва. He следует считать, что ветеринар признает свою вину или возьмет на себя оплату расходов на лечение. Также необходимо как можно скорее уведомить о случившемся страхового агента. При этом не следует думать, что страховая компания оплатит все медицинские расходы, поскольку такое решение возможно только при возбуждении судебного процесса и доказательства факта небрежности врача. В подавляющем большинстве случаев небрежность доказать невозможно. Ветеринар в специализированной клинике сам заводит разговор с, клиентом, объясняя ему возможные варианты лечения, их стоимость и ответственность клиента за оплату медицинских услуг.

НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗРЫВАХ ПРЯМОЙ КИШКИ

Из прямой кишки полностью удаляют каловые массы. Эта процедура проводится при эпидуральной анестезии, которую делают в тех случаях, когда врач беспокоится, что лошадь будет напрягаться. Ректальные разрывы 1-й степени обычно проходят при помощи консервативного медикаментозного лечения, в том числе антибиотиков широкого спектра действия (комбинация сульфонамида с триметопримом, по 20 мг/кг перорально через каждые 12 часов) и флуниксин меглумина (1,1 мг/кг в/в или перорально через каждые 12 часов). Лошадям дают послабляющую пищу, например болтушку из отрубей, и внимательно наблюдают за появлением признаков прогрессирующего разрыва, в том числе колик и эндотоксемии. При разрыве 3-й или 4-й степени лошади вводят внутривенно антибиотики широкого спектра действия (пенициллин и гентамицин , флуниксин меглумин и противостолбнячную сыворотку, и ее нужно как можно скорее отправить в специализированную клинику. Общая продолжительность времени от начала ректального разрыва до поступления лошади в клинику должна занимать менее 6 часов, что увеличит шансы лошади на выздоровление.
Существуют некоторые разногласия по поводу того, надо ли тампонировать прямую кишку до поступления в клинику, чтобы каловые массы не расширяли ректальный разрыв. Данная процедура заключается в заполнении прямой кишки тканевым мешком, заполненным марлей или скатанным хлопком из области, расположенной краниально по отношению к разрыву за анусом. Для этой процедуры требуется проведение анестезии. Поскольку многие разрывы имеют длину более 30 см проксимально к анусу, данная процедура занимает довольно много времени. Поэтому необходимо быстро перевезти лошадь, если клиника находится на значительном расстоянии (3-4 часа пути). Ректальное «обертывание» производится тем лошадям, которые долгое время будут находиться без лечения, так как владельцу требуется значительное время для принятия решения.
Хотя разрывы 4-й степени почти всегда приводят к смерти, таких лошадей направляют в клинику для повторного подтверждения диагноза и проведения необходимого лечения. Некоторые разрывы 4-й степени в пределах 15 см от ануса не являются внутрибрюшными, и их можно успешно лечить. Лошадям с разрывами прямой кишки 4-й степени внутри брюшной полости проводят эвтаназию. Лапароцентез помогает лошадям с ректальными разрывами на стадиях 3 и 4 документально подтвердить степень брюшного воспаления и заражения. Ожидаемые данные - мутная перитонеальная жидкость, повышенный протеин (>2,5 г/дл), повышенная численность клеток (> 10.000 ядерных клеток/мкл) и интрацел-люлярные или внеклеточные бактерии, в зависимости от степени и протяженности разрыва. Такие патологические изменения обычно происходят в течение 1 часа после полученного поражения.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РЕКТАЛЬНЫХ РАЗРЫВАХ

Перед тем как отправлять животное с тяжелым ректальным разрывом в специализированную клинику на лечение, полезно обсудить с владельцем различные варианты лечения. Одним из самых простых методов лечения ректальных разрывов является удаление содержимого прямой кишки каждые 1-2 часа в течение 72 часов, чтобы каловые массы не накапливались в месте ректального поражения. Накопление каловых масс вызывает увеличение дефекта и может привести к переходу от 3-й степени ректального разрыва к 4-й степени. Частое удаление содержимого прямой кишки нужно проводить только у лошадей с небольшими ректальными разрывами (При сильных разрывах 3-й степени обычно требуются альтернативные хирургические методы. Непосредственному сшиванию разрыва либо через прямую кишку, либо посредством лапаротомии (для доступа к малой ободочной кишке) обычно препятствует локализация разрыва, который, как правило, располагается вне доступа, независимо от метода сшивания. Однако иногда сшивание возможно при локализации разрыва возле ануса. Кроме того, частичное сшивание больших ректальных разрывов проводится в сочетании с другими видами лечения, например отведением фекалий путем колостомии или ректальной прокладкой для ускорения заживления разрыва. Ректальные прокладки состоят из пластиковых ректальных рукавов с отрезанными и приклеенными вручную кольцами.

Данная процедура требует срединно-линейной лапаротомии, так чтобы хирург мог проникнуть сквозь брюшину, в то время как в прямую кишку вставляют кольцо проксимально по отношению к разрыву. Хирург накладывает обходной шов вокруг кольца для предупреждения серьезного разрыва в случае отторжения периферического шва и рукава. Главным осложнением данного метода является преждевременное выпадение прокладки (обычно в течение 10-14 дней). тогда как заживление разрыва длится до 21 дня но вторичному натяжению.
При петлевой колостомии малая ободочная кишка временно выводится через разрез с левой стороны; желательно, чтобы лошадь находилась в положении стоя (рис 3.20-2). Эту процедуру можно провести в положении лошади лежа на боку, но обычно колостома рвется в период выздоровления в связи с сокращением боковых мышц. При необходимости проведения абдоминальной диагностической хирургии для исследования колик (которые часто являются первоначальной причиной проведения ректальной пальпации) вначале проводят диагностику, затем лошадь выводят из анестезии и в положении стоя проводят колостомик). После операции разрыв осматривают и промывают при помощи эндоскопа. Дистальный участок толстого кишечника промывается через прямую кишку для удаления скопившейся слизи. Осложнения после колостомии включают образование перистомальной грыжи, самораспад стомы. отшелушивание стомальной слизистой и атрофию дистального участка кишечника. После грануляции разрыва (обычно в течение 14-21 дня) колостому убирают. Хотя данный метод успешно применяется, расходы и боль остаются значительными В настоящее время также исследуются другие варианты лечения, например лапароскопия.

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмо­року, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпаде­ние петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - по­падания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жало­бы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и по­являются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Для диагностики травм прямой кишки применяют паль­цевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (пер­чатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У дан­ных больных эти исследования проводятся в операцион­ной из-за возможности сильных кровотечений.

Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ра­нениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома.

После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, органи­зация правильного питания больного.

Трещины заднего прохода . Трещины располагают­ся в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шес­ти часах», реже на «двенадцати».

Причиной трещин могут быть хронические запоры, ге­моррой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное.

Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины.

Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой - при трещинах тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера.

Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.

Лечение трещин может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, черно­слив; острой пищи следует избегать. В лечении использу­ется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слаби­тельные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, вос­ходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.).

Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах - это иссечение трещины.

Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и де­лают дефекацию болезненной и затрудненной.

Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечни­ка и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникнове­нию геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой.

Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию.

Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней.

При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие.

Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального - струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре - область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки.

При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспа­ленные наружные узлы.

Лечение геморроя . Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении забо­левания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, рас­слабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно при­менять мази с этими же средствами.

Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисепти­ком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длитель­ность- 15 мин, частота - 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии вос­паления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же про­цедур.

Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекар­ственных веществ, применяются антисептики, обезболива­ющие и противовоспалительные средства.

Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам.

В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консерватив­ное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещи­нах заднего прохода. Дополнительно назначают физиоте­рапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.).

При упорных кровотечениях и при III степени заболе­вания необходима госпитализация. При кровотечении при­меняется весь комплекс гемостатических средств, местно - кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлори­стым кальцием.

Оперативное лечение применяется при частых кровоте­чениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях.

Подготовка к операции : как минимум за 2 суток назна­чается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного.

После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душили сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезбо­ливание, поверхность кожи обрабатывается водным раство­ром антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки.

Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все рав­но будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся.

Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходь­бой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо вклю­чить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходи­мы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и гру­шах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необ­ходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукуру­зу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидко­сти до 2 л в сутки.

Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосред­ственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление.

Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер.

При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишеч­ника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки.

Диагноз ставится на основании жалоб больного и дан­ных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обяза­тельны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпа­дения геморроидальных узлов.

Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, дие­ту, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза.

У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями.

. — С. 29-34.

В.В. Бадяев 1 , И.П. Шульга 1 , К.Л. Терентьев 2

1 Филиал № 4 ФГКУ (нач. – И.П. Шульга) «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ, г. Хабаровск
2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1» ОАО «РЖД»

Случай повреждения прямой кишки при сексуальном насилии

библиографическое описание:
Случай повреждения прямой кишки при сексуальном насилии / Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

html код:
/ Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

код для вставки на форум:
Случай повреждения прямой кишки при сексуальном насилии / Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

wiki:
/ Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

Повреждения прямой кишки у живых лиц при сексуальном насилии являются достаточно редкими и малоизученными темами экспертных исследований. При анализе доступной нам судебно-медицинской литературы получены противоречивые данные в отношении возможности образования повреждений прямой кишки напряженным половым членом. В литературе прежних лет гинекологами и судебными медиками высказывались сомнения относительно возможности нанести разрыв тканей половым членом. В настоящее время получены сведения о том, что как при ненасильственном, так и при насильственном акте через заднепроходное отверстие в нем возникают повреждения – кровоподтеки, ссадины кожи, надрывы и сглаженность складок. В тяжелых случаях возможны разрывы сфинктера, слизистой оболочки и стенок прямой кишки.

По данным хирургического отделения неотложной проктологии ГНЦ проктологии на базе московской городской клинической больницы № 15, за 8 лет были госпитализированы 114 больных с травматическими повреждениями (73) и инородными телами (41) прямой кишки и заднепроходного канала. Возраст больных колебался от 16 до 87 лет, при этом лица работоспособного возраста составляли 86 %. Среди больных с травмами число мужчин и женщин было примерно одинаковым – 38 и 35 соответственно, а среди пациентов с инородными телами мужчин было в 2 раза больше – 28 и 13 соответственно. В 1-е сутки после травмы и попадания инородных тел в прямую кишку за помощью обратились 77 (67,5 %) человек, а 10 пациентов – только через 5–9 дней после безуспешного самостоятельного лечения. Характер повреждений прямой кишки и заднепроходного канала был различным. У 67 (91,7 %) из 73 больных повреждения возникли в результате внешнего механического воздействия. Наиболее многочисленную группу составили больные с повреждениями прямой кишки вследствие тупой травмы – 24 (32,9 %). Далее следуют пациенты с повреждениями прямой кишки, полученными во время медицинских манипуляций, 25,9 % больных, в том числе при постановке очистительных клизм (5), взятии кала на бактериальный анализ (4), ректальной термометрии (4), у 6 человек имело место поражение аноректальной области химическим реагентом. Химические ожоги были вызваны введением с клизмой концентрированных растворов перекиси водорода, перманганата калия, нашатырного спирта, керосина, клея, а также лечебной клизмой по Огневу. У 11 (15,1 %) больных повреждение прямой кишки было следствием ранения острыми предметами, у 9 (12,3 %) вследствие гомосексуального полового акта.

Ввиду своей хорошей растяжимости половым членом задний проход травмируется редко. Наиболее травматично насильственное форсированное введение полового члена (подобных ему предметов) в прямую кишку без применения смазки, а также введение крупных предметов. Равномерное перерастяжение заднего прохода эрегированным мужским половым членом или иным, подобным ему твердым тупым предметом аналогичной формы, может приводить к возникновению продольных разрывов – трещин слизистой оболочки на границе с кожей, с кровоизлияниями в их основании. Кровоизлияния в области заднего прохода свидетельствуют о свежей травме, их выявление важно и доказательно. Трещины чаще располагаются на передней и частично на боковых стенках заднего прохода, но встречаются литературные данные и о частой локализации их на задней стенке.

Травма прямой кишки возможна при гомоили гетеросексуальном контакте, мастурбации. У большинства пострадавших чаще всего наблюдался разрыв слизистой оболочки кишки, реже встречались случаи разрывов анального сфинктера, ректосигмоидные перфорации.

Алкоголь или наркотики способствуют релаксации анального сфинктера, ослабляют дискомфорт от анального перерастяжения, увеличивая тем самым силу и глубину травматического воздействия, приводящего не только к разрывам в области анального сфинктера, но и к разрывам слизистой оболочки прямой кишки, ректосигмоидным перфорациям.

Нередко травма слизистой оболочки и подслизистого слоя прямой кишки может привести к гнойным осложнениям, наиболее серьезным из которых является парапроктит. Парапроктит возникает при распространении инфекции с травмированной оболочки прямой кишки на жировую клетчатку, окружающую прямую кишку. Образующийся в околопрямокишечной клетчатке гной распространяется все дальше и дальше от места непосредственного повреждения кишки.

В зависимости от локализации и распространенности гнойного процесса выделяют подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

В случаях несвоевременного обращения потерпевших за медицинской помощью возможны случаи самопроизвольного вскрытия гнойников. При этом раны, образующиеся при вскрытии гнойников, напоминают раны, причиненные острыми предметами. Врачи, не имеющие специализации в области судебной медицины, могут расценить такие раны как следствие действия острого предмета, а не как последствие травмы прямой кишки после введения напряженного полового члена, осложненной гнойным парапроктитом.

В нашей практике имел место случай повреждения анального сфинктера и прямой кишки, причиненного напряженным половым членом. Объектом исследования были медицинские документы на имя г-ки Л. Из истории болезни известно, что больная поступила на 11-е сутки после травмы. Факт насильственных действий сексуального характера она скрыла, объясняя, что заболевание явилось следствием падения. К моменту осмотра у нее имелась рана щелевидной формы размерами 3 × 0,1 см в перианальной области, с гнойным отделяемым. При выполнении медицинских манипуляций лечащим врачом также выявлено повреждение анального сфинктера, гнойное расплавление задней стенки прямой кишки, параректальной жировой клетчатки в нижнеи среднеампулярных отделах прямой кишки, флегмона промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс. Лечащим врачом данные повреждения были расценены как результат травмы, причиненной острым предметом.

После установления врачом механизма травмы больная призналась, что была изнасилована неизвестным ей лицом около 11 дней назад. О криминальной травме было заявлено в правоохранительные органы. В ходе расследования по данному делу была выполнена судебно-медицинская экспертиза. Основываясь на заключении лечащего врача, отраженном в истории болезни, судебномедицинский эксперт принял точку зрения лечащего врача за основу и пришел к выводу о том, что травма анального сфинктера и прямой кишки образовалась в результате действия острого предмета. Следствием был задержан гражданин Н., который признал факт совершения полового акта в заднепроходное отверстие, однако нанесение каких-либо повреждений острым предметом в область прямой кишки и перианальной области отрицал. Следствием была назначена комиссионная экспертиза. Комиссионная экспертиза подтвердила выводы первичной экспертизы, и гр. Н. был осужден по ст. 132 и ст. 111 УК РФ. Адвокат осужденного добился пересмотра дела в вышестоящей судебной инстанции, для чего потребовалась повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой судом было поручено филиалу № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ.

Для вынесения объективного решения был привлечен специалист в области колопроктологии, имеющий большой практический опыт работы и специальную теоретическую подготовку. В ходе изучения данных медицинских документов, материалов дела и специальной медицинской литературы по данному вопросу, а также с учетом вопросов, поставленных на разрешение экспертов, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводам:

1. У гражданки Л. при поступлении на стационарное лечение имелись повреждения в виде разрыва анального сфинктера и травматического повреждения прямой кишки.

Эти повреждения образовались в результате действия тупым твердым предметом, на что указывает их вид.

Разрыв сфинктера прямой кишки и повреждение прямой кишки могли образоваться при введении эрегированного полового члена в процессе полового акта, на что указывают данные специальной медицинской литературы о возможности разрыва сфинктера прямой кишки и самой кишки при половом акте через заднепроходное отверстие, показания гр. Л. о резкой и сильной боли в процессе полового акта на всем его протяжении.

Комиссия считает, что установить, какое конкретно повреждение прямой кишки (разрыв, трещина слизистой оболочки, разрыв мышечной стенки либо их сочетание) было у гр. Л., в настоящее время не представляется возможным, так как за медицинской помощью она обратилась по прошествии 11 суток, когда гнойное расплавление мягких тканей прямой кишки и околопрямокишечной жировой клетчатки уже не позволяло определить вид повреждения.

Комиссия считает, что если бы повреждение прямой кишки у потерпевшей было в виде полного разрыва всех слоев стенки кишки, то развитие и распространение гнойного процесса произошло бы гораздо раньше.

С учетом вышеизложенного экспертная комиссия приходит к выводу, что после полученных повреждений в виде разрыва анального сфинктера, травматического повреждения прямой кишки у Л. закономерно возникло осложнение в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки).

Течение гнойного парапроктита сопровождалось развитием свища (что характерно для парапроктита), то есть прорывом гноя из параректальной клетчатки наружу, с образованием гнойной раны (свища) перианальной области промежности.

Вывод подтверждается данными специальной медицинской литературы, а также сообщением гр. Л., которая указывала, что до раны «имелся гнойник, и он вскрылся». В истории болезни потерпевшей имеются сведения, которые сообщила гр. Л., о том, что она на 9-й день отметила отхождение гноя из области промежности.

Клиническое течение разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (развитие обширного гнойного воспаления параректальной клетчатки и таза, образование гнойного свища) указывает на то, что разрыв анального сфинктера и повреждение прямой кишки у гр. Л. могли образоваться в период, указанный в обстоятельствах дела.

В представленных материалах дела данных о каких-либо хронических заболеваниях, которые бы могли привести к воспалению параректальной клетчатки и флегмоны промежности, нет.

При отсутствии своевременного лечения разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (при естественном обязательном загрязнении повреждений каловыми массами) закономерно должно было развиться осложнение в виде гнойного воспаления прилегающих мягких тканей, что и имело место в данном случае.

Разрыв сфинктера прямой кишки у гр. Л. повлек за собой развитие недостаточности анального сфинктера 2-й степени, что проявлялось в виде самопроизвольного выделения каловых масс из заднего прохода.

Недостаточность анального сфинктера у гр. Л. не могла образоваться вследствие какого-либо хронического заболевания или неоднократного введения тупого твердого предмета в область ануса на протяжении длительного времени, что подтверждается наличием острой патологии, а именно – разрыва сфинктера анального канала при поступлении на стационарное лечение.

Разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки у гр. Л. с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки) повлекли за собой необходимость проведения операции по жизненным показаниям и наложения противоестественного заднего прохода – колостомы.

На основании статьи 51 «г», таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов (Приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н) разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки, повлекшие за собой необходимость наложения противоестественного заднего прохода – колостомы, то есть 90 процентов стойкой утраты общей трудоспособности, квалифицируются как тяжкий вред здоровью .

Таким образом:

1. Повреждение анального сфинктера и прямой кишки возможно при насильственном введении напряженного полового члена в задний проход.

   Для многих экспертов этот вывод явился откровением.

2. Нередким осложнением данных повреждений является гнойный парапроктит, течение которого происходит с развитием свищевого хода, и свищ может открываться в перианальной области с образованием кожной раны, имеющей сходство с раной, причиненной острым предметом.
3. При изучении специальной литературы мы не нашли сведений, которые бы указывали на наличие наблюдений причинения повреждений во время полового акта путем нанесения повреждений в перианальную область острым предметом.

Список литературы

1. Аминев А.М. Руководство по колопроктологии. Том 1. – Куйбышев, 1965.
2. Блюмин И.Г. Судебно-медицинская экспертиза половых состояний мужчин. – Министерство здравоохранения СССР, Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей. – 1966.
3. Дерягин Г.Б. Криминальная сексология. – Курс лекций. – Москва, 2008. – С. 339–341.
4. Заремба А.А. Клиническая проктология. – Рига, 1978.
5. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. – Л., 1980.
6. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. – М.: Медицина, 1964. – С. 101.
7. Тагаев Н.Н. Судебная медицина. Под общей редакцией д-ра юрид. наук проф. А.М. Бандурки. – Харьков: Изд-во «Факт». – 2003.
8. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1/1995. – С. 74.

Травмы женских половых органов во время родов широко освещаются в специальных учебниках, статьях и монографиях. Проктолога может интересовать только один из видов этой травмы - разрывы промежности третьей степени.

Предрасполагающими и способствующими разрыву промежности условиями являются недостаточная эластичность тканей у пожилых первородящих и у женщин с Рубцовыми изменениями промежности после предшествующих хирургических вмешательств, высокое стояние промежности, слабость ее мышечно-апоневротического строения, избыточная деятельность брюшного пресса, быстрое прорезывание головки, ненормальное течение родов - лицевое, лобное, передне-теменное, заднезатылочное предлежания, прорезывание головки в косом или поперечном размере, крупный плод, большие размеры головки и пр.

Разрывы промежности делятся на три степени. При разрывах первой степени повреждается задняя спайка, обычно по шву не далее половины промежности и нижняя треть задней стенки влагалища. При разрывах второй степени нарушается целость всей промежности до сфинктера прямой кишки. Задняя стенка влагалища разрывается до половины протяжения и выше. При этом часто соlurnnae rugarum сохраняются, а линия разрыва расщепляется на два колена и идет по задне-боковым стенкам влагалища. Разрываются мышцы промежности.

При разрывах третьей степени , кроме описанных выше нарушений, соответствующих травмам промежности второй степени, повреждается сфинктер заднего прохода и передняя стенка прямой кишки на разном протяжении.

Разрывы первой и второй степени называются неполными, а разрыв третьей степени - полным разрывом промежности. Полные разрывы, по В. П. Михайлову, составляют около 1 % общего числа разрывов промежности.

Особо описывается центральный разрыв промежности , при котором сохраняется задняя спайка влагалища, а плод выходит через разрыв задней стенки влагалища и центральной части промежности. При этом нарушение целости тканей может соответствовать разрыву второй или третьей степени. Для удобства зашивания разрыва рекомендуется рассечь сохранившуюся заднюю спайку, после чего центральный разрыв превращается в разрыв второй или третьей степени. Центральные разрывы промежности наблюдаются очень редко. По М. М. Таранову, они бывают 1 раз на 2500 родов.
По А. С. Федорову, центральные разрывы составляют 1,7%, по В. П. Михайлову - 0,5% всех разрывов промежности.

Зашивание разрывов промежности всех степеней производится в лечебных заведениях сразу после отхождения последа. Эта небольшая операция, как правило, выполняется в некоторой спешке, без надевания стерильных халатов, часто даже без какого-либо обезболивания. Особенно неблагоприятными являются разрывы третьей степени, при которых высоковирулентное содержимое кишечника загрязняет обширную рваную рану промежности. Все перечисленное нередко приводит к нагноению в послеродовом периоде первично зашитого разрыва промежности.

Клиническая картина отличается большим разнообразием. Общими являются почти всегда наблюдающиеся симптомы недержания кишечного содержимого в результате нарушения замыкательной силы сфинктера. Из 45 лечившихся в нашей клинике больных до восстановительной операции только несколько человек могли удерживать кишечное содержимое. На месте отсутствующей промежности обычно располагается втянутый рубец, в глубине которого имеется непосредственный переход слизистой оболочки задней стенки влагалища в слизистую оболочку передней стенки прямой кишки.

У одной из наших больных поверх этого рубца сохранилась небольшая, толщиной с указательный палец мужчины , перемычка тканей промежности. Позади этой перемычки через широкое отверстие можно было провести два поперечных пальца со стороны прямой кишки в сторону влагалища.

У таких женщин в значительной степени нарушается половая жизнь и возможность воспроизводства рода.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Среди всех заболеваний прямой кишки ее разрыв является самой опасной патологией, представляющей угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. Нарушение целостности тканей происходит за счет воздействия на них какой-либо силы извне или изнутри. При разрывах прямой кишки прогноз напрямую зависит от своевременности обращения за медицинской помощью. Согласно статистике, каждый четвертый случай завершается летальным исходом.

Причины

Разрыв прямой кишки (фото, полученное в процессе проведения рентгенологического исследования, представлено ниже) может произойти под воздействием как внешних, так и внутренних факторов.

К ним относятся:

• Проникающие ранения в области живота, ягодиц или промежности, нанесенные колюще-режущими предметами или огнестрельным оружием.
• Падение на какой-либо твердый предмет, например, на ножку стула, лыжную палку, кол, металлические конструкции.
• Переломы костей таза. Как правило, подобного рода травмы возникают при автомобильных авариях и падениях с большой высоты.
• Нарушение алгоритма или правил проведения медицинских процедур. Наиболее часто причиной разрыва прямой кишки является неграмотное осуществление электрокоагуляции полипов, ректороманоскопии, очистительной клизмы, ректальной термометрии.
• Хирургическое вмешательство в расположенные рядом органы. Например, аборт или проведение операции при наличии патологий урологического или гинекологического характера.
• Роды. Нередко нарушается целостность тканей при стремительном течении процесса. Также разрыв прямой кишки при родах может произойти при проведении неправильных действий со стороны акушеров.
• Сжатый воздух. Как правило, он появляется и начинает воздействовать на кишку при проведении колоноскопии или при возникновении несчастных случаев.
• Грубый сексуальный контакт, особенно с использованием инородных предметов.
• Наличие каловых конкрементов. Их образование происходит при сужении просветов рубцами, атонии кишечника и нарушениях иннервации.
• Проглатывание чужеродных предметов, особенно острых, например, косточек или морских ракушек.
• Резкое повышение уровня внутрибрюшного давления. Подобная ситуация возникает на фоне подъема тяжелых предметов, выпадения прямой кишки, процесса родоразрешения.
• Частые и выраженные запоры.
• Высокая интенсивность физических нагрузок.
• Наличие в кишке геморроидальных узлов.

Кроме того, риск возникновения разрыва прямой кишки сохраняется при аномалиях строения органа.

Классификация

Врачи разделяют все дефекты на простые, вызванные сбоями в работе сфинктера и являющиеся осложнениями патологий внутренних органов. Сложность травмирования тканей напрямую зависит от объема повреждений. Кроме того, разрывы классифицируют согласно их локализации. Они могут образоваться вне зоны брюшной полости или непосредственно в ней.

Повреждения могут иметь несколько степеней тяжести:

• Легкую. Примеры: трещины заднепроходного отверстия, незначительное нарушение целостности слизистой оболочки прямой кишки. Подобного рода травмы в большинстве случаев лечатся консервативными методами и не требуют проведения хирургического вмешательства.
• Среднюю. Примеры: расслоение кишки, ее повреждения при сохранении целостности мышечной ткани в брюшной полости.
• Тяжелую. Характеризуется нарушением целостности тканей в области брюшной полости. При этом происходит присоединение вторичных инфекций и развитие всевозможных осложнений.

В зависимости от глубины повреждения различают разрывы всех слоев или нарушение целостности только слизистой оболочки.

Симптомы

Степень выраженности признаков напрямую зависит от места локализации недуга. Повреждение может произойти в тазовом отделе (в ампуле или надампулярной зоне), нередко возникает разрыв сфинктера прямой кишки (фото патологии носит неэстетичный характер, ниже представлено схематическое изображение).

Любое нарушение целостности тканей сопровождается появлением следующих признаков:

• наличие примесей крови в каловых массах;
• болезненные ощущения, они носят резкий характер и высокую степень интенсивности;
• выделения гнойного секрета;
• частые эпизоды ложных позывов к дефекации;
• самопроизвольное и неконтролируемое отхождение фекалий.

Специфические симптомы разрыва прямой кишки:

• Тахикардия (пульс больного больше 100 ударов в минуту).
• Уменьшение показателя артериального давления до критических отметок.
• Больной, стремясь уменьшить выраженность болезненных ощущений, принимает позу эмбриона, подгибая под себя ноги.
• Потеря сознания (в тяжелых случаях).
• При пальпации выявляется сильное напряжение мышц передней брюшной стенки.
• Если надавить пальцами на живот больного, он ощущает выраженные болезненные ощущения. Если после этого резко убрать руку, они значительно усиливаются.
• У больного случаются частые эпизоды метеоризма.

При возникновении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно прибыть в медицинское учреждение.

Диагностика

Для выявления разрыва или внутренних тканей врачу достаточно провести пальцевое Суть метода заключается в прощупывании органа и обнаружении повреждений. Исследование позволяет максимально точно выявить локализацию разрыва, его характер, форму и размер.

Дополнительно врач может назначить следующие методы инструментальной диагностики:

• Аноскопию.
• Обследование с помощью ректального зеркала.
• УЗИ брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование.
• Ректороманоскопию.

Врач сам определяет целесообразность проведения тех или иных дополнительных исследований. Его решение зависит от степени тяжести больного, клинических проявлений и причин возникновения разрыва.

Лечение

Травма кишки - главное показание к проведению хирургического вмешательства. Операция осуществляется независимо от того, в каком месте произошел разрыв.

В процессе хирургического вмешательства врач сшивает ткани специальными нитками, которые впоследствии не нужно будет извлекать. Во время операции специалист прикладывает максимальные усилия для того, чтобы сохранить стенки кишки.

В тяжелых случаях используется специальная сетка, которую вшивают в ткани, тем самым ликвидируя разрыв. Приспособление перед установкой обрабатывается антисептическим средством. Сетка постепенно вживается в ткани, ее наличие никак в дальнейшем не влияет на качество жизни человека.

При выраженном повреждении сфинктера искусственным способом создают новое заднепроходное отверстие, используя собственные ткани пациента.

Перед началом проведения любого хирургического вмешательства больному вводится анестезия. Как правило, это общий наркоз. При наличии противопоказаний вводится эпидуральная анестезия. После завершения операции врач устанавливает дренажную трубку. Затем больного укладывают на кровать и просят некоторое время лежать с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.

Если разрыв прямой кишки незначительный, возможно проведение лечебных мероприятий консервативными способами. Основные этапы терапии - прием медикаментов антибактериального действия и местное использование препаратов.

Особенности послеоперационного периода

Реабилитация после хирургического вмешательства длительная. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим, избегать физических нагрузок и придерживаться диеты. Корректировки в рацион питания нужно вносить для того, чтобы не допустить запоров. Акты дефекации должны происходить не реже, чем 1 раз в 2 дня.

Из меню необходимо исключить:

• бобовые культуры;
• газированные напитки;
• мучные, хлебобулочные и кондитерские изделия;
• алкоголь;
• рисовую и манную крупы;
• мясо (за исключением крольчатины и курятины);
• жареные, копченые, острые и пряные блюда.

Пища должна быть вареной или приготовленной на пару. В сутки необходимо кушать 6-7 раз. При этом размер одной порции не должен превышать 200 граммов.

Последствия

При внутрибрюшинных разрывах в сжатые сроки развивается острый перитонит. Повреждения вне полости приводят к тому, что каловые массы, находящиеся в прямой кишке, проникают в малый таз, провоцируя возникновение гнилостной флегмоны. Нередко на фоне нарушения целостности возникает вторичный некроз стенки с последующей ее перфорацией. Самое опасное последствие разрыва прямой кишки - летальный исход.

Прогноз

Исход патологического состояния напрямую зависит от характера и причин повреждения, а также от того, насколько своевременно была оказана врачебная помощь.

Если нарушение целостности стенки или заднепроходного отверстия незначительное, прогноз в большинстве случаев благоприятный. При наличии обширных повреждений исход предсказать трудно. Согласно статистическим данным, каждый четвертый пациент погибает.

В заключение

Разрыв прямой кишки - это патология, представляющая опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Как правило, повреждение возникает на фоне травм и неправильного проведения медицинских процедур. При возникновении тревожных признаков необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Любой больной с подозрением на разрыв в обязательном порядке госпитализируется. Лечение патологии осуществляется, как правило, оперативными методами.