Pentru a evalua starea nutrițională a unui pacient în practica clinică de zi cu zi, este obișnuit să se utilizeze un întreg complex de parametri somatometrici și clinici de laborator. Acești parametri sunt împărțiți în mod convențional în obligatorii (primul nivel) și suplimentari (al doilea nivel). Parametrii obligatorii includ date din studii antropometrice, clinice și de laborator. Acești parametri pot și trebuie utilizați de un medic de orice specialitate pentru a determina starea nutrițională actuală. Parametrii suplimentari sunt necesari pentru o analiză mai detaliată a stării trofologice a pacientului și sunt utilizați de obicei de specialiștii în nutriție artificială. Acești parametri fac posibilă determinarea indicatorilor constituționali individuali, cum ar fi, de exemplu, masa de grăsime corporală, masa musculară și raportul acestora.

Parametrii antropometrici (somatometrici), a căror măsurare este obligatorie în mod formal în timpul examinării fizice a unui pacient, includ: indicatori înălțime-greutate și derivații acestora (greutatea corporală, înălțimea, greutatea corporală ideală și magnitudinea abaterii acesteia, indicele de masă corporală), umărul circumferința și grosimea pielii - pliuri de grăsime.

Greutatea corporală ideală calculate folosind următoarele formule:

IBMI pentru barbati = Inaltime - 100 - (Inaltime - 152) x 0,2.

IBMI pentru femei = Inaltime - 100 - (Inaltime - 152) x 0,4.

IBMI se măsoară în kilograme, înălțimea - în centimetri.

Abaterea greutății corporale reale (FBM) de la greutatea ideală se calculează folosind formula:

Reducerea greutății de la ideal (%) = 100 x (1 - FMT/IdBW).

În plus, pentru a determina greutatea corporală normală, se pot folosi teoretic o serie de indici: indicele Brock, indicele Breitman, indicele Bernhard, indicele Davenport, indicele Oder, indicele Noorden, indicele Taton. Cu toate acestea, cel mai adesea în practica clinică, pentru o evaluare aproximativă a stării nutriționale, indicele de masa corporala. Acest indicator a fost dezvoltat de Adolphe Quetelet în 1869 și este calculat folosind formula:

IMC = m/h2, unde m este greutatea în kg, h este înălțimea în metri

Starea nutrițională	18 – 25 de ani	26 de ani și mai mult
Obezitate gradul IV	40, 0 și mai sus	41, 0 și mai sus
Obezitate gradul III
Obezitate gradul II
Obezitate gradul I
Nutriție sporită
Stare normală
Nutriție redusă
Hipotrofie gradul I
Hipotrofie gradul II
Hipotrofie gradul III

Pe lângă indicatorii de înălțime și greutate, poate fi utilizată evaluarea antropometrică a stării nutriționale metoda de determinare a grosimii pliului cutanat. Prin această metodă se determină grosimea pliului cutanat la nivelul celei de-a treia coaste (în mod normal 1,0-1,5 cm) și în zona paraombilicală pe partea laterală a mușchiului drept al abdomenului (în mod normal 1,5 - 2,0 cm). Grosimea pliului de grăsime a pielii peste triceps măsurată în milimetri cu ajutorul unui șubler. Circumferința umărului măsurată în centimetri la nivelul treimii mijlocii (la jumătatea distanței dintre vârful procesului acromion al scapulei și procesul olecran al ulnei) brațului nefuncțional, relaxat. Evaluarea malnutriției pe baza parametrilor antropometrici se realizează ținând cont de valorile date în tabel.

Evaluarea indicatorilor antropometrici (somatometrici) ai malnutriției (conform A.V. Pugaev și E.E. Achkasov, 2007).

Parametrii de laborator acceptați pentru luare în considerare obligatorie la evaluarea stării nutriționale includ: proteine totale din sânge, albumină din sânge, glucoză din sânge, număr absolut de limfocite, colesterol total, potasiu din sânge, sodiu din sânge, creatinina din urină de 24 de ore, uree din urină de 24 de ore. Parametrii evaluați suplimentar sunt: transferină din sânge, lactat din sânge, trigliceride din sânge, magneziu, calciu, fosfor, fier din sânge, indice de înălțime a creatininei.

În mod evident, utilizarea oricărui indicator antropometric sau de laborator nu va fi o reflectare obiectivă a stării nutriționale a pacientului. În plus, în activitățile practice, cu o limită de timp cunoscută, este necesară capacitatea de a evalua rapid (la patul pacientului) și, de preferință, o simplă evaluare a stării nutriționale. În acest sens, încă de la sfârșitul anilor 1980, sistemele integrate de evaluare au fost introduse activ în practica clinică, permițând ca starea nutrițională actuală a pacientului să fie determinată de o combinație a mai multor parametri. Una dintre cele mai ușor de utilizat și, în același timp, destul de obiectivă scară de evaluare este cea propusă în 1991. Indicele de risc nutrițional (Nutrițional Risc Index) . NRI se calculează folosind formula:

NRI= 1,519 x albumină plasmatică (g/l) + 0,417 x (greutate corporală 1 (kg) / greutate corporală 2 (kg) x 100),

unde greutatea corporală 1 este greutatea corporală la momentul examinării, greutatea corporală 2 este greutatea corporală normală. Pe baza valorii NRI, starea nutrițională a pacienților este clasificată astfel:

fără deficiență nutrițională (NRI > 97,5)
deficiență nutrițională moderată (97,5 > NRI > 83,5)
deficiență nutrițională severă (NRI)< 83, 5).

Societatea Europeană de Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN) recomandă utilizarea sistemului de Screening al Riscului Nutrițional (NRS) pentru a evalua starea nutrițională a pacienților. Societatea Americană de Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN) recomandă utilizarea chestionarului de evaluare globală subiectivă generată de pacient (PGSGA). Scala SGA, în comparație cu scala NRS, include un număr semnificativ mai mare de indicatori primari evaluați și utilizarea sa, cel puțin, durează mai mult. Cu toate acestea, din punctul de vedere al unui număr de autori, în SGA sunt evaluați în detaliu majoritatea factorilor care influențează metabolismul, precum și parametrii care reflectă modificările proceselor metabolice.

Tehnica SGA (Subjective Global Assessment) a fost introdusă pentru prima dată în practica clinică în 1987. Parametrii evaluați de SGA includ pierderea în greutate a pacientului, restricții alimentare, semne de tulburări dispeptice, activitate funcțională și o serie de indicatori antropometrici și clinici.

Evaluarea subiectivă globală a malnutriției,S.G.A. (Detsky A. S. , McLaughlin J. R. , 1987)

Criteriu	Normă	Malnutriție
	Normă	moderat	greu
Pierdere în greutate în ultimele 6 luni	o pierdere< 5%
Cura de slabire	>90% din necesar
Dispepsie (greață, vărsături, diaree)		intermitent	zilnic > de 2 ori
Activitate funcțională			imobilizat la pat
Boala principală	iertare	curs lent	acută/exacerbare
Grăsime subcutanata			redus semnificativ
Masa musculara			redus semnificativ
Edem ortostatic			exprimat
Ascita			exprimat

Determinarea stării nutriționale folosind scala Nutritional Risk Screening (NRS) - Evaluarea Riscului Nutrițional - a fost utilizată pentru prima dată în 2002 și se bazează pe excluderea treptată a pacienților bolnavi fără tulburări trofologice din întreaga populație. În prima etapă (evaluarea primară), pacienții sunt examinați folosind doar trei parametri.

Scala NRS 2002.

Dacă în timpul evaluării inițiale toate răspunsurile sunt negative, atunci pacientul este declarat că nu are tulburări de stare nutrițională.

Dacă în timpul evaluării inițiale există un răspuns pozitiv „Da” la cel puțin o întrebare, atunci ar trebui să treceți la blocul de evaluare 2.

Dacă vârsta pacientului este de 70 de ani sau mai mult, atunci trebuie adăugat încă un punct la suma totală. Punctele primite sunt însumate. Dacă scorul total pe scala NRS 2002 este de cel puțin 3, atunci criteriile pentru deficiența nutrițională sunt evaluate folosind o serie de indicatori de laborator și clinici: proteine totale, albumină seric, limfocite din sângele periferic, indicele de masă corporală (IMC). Deficiența nutrițională și gradul acesteia sunt diagnosticate dacă sunt prezente unul sau mai multe dintre criteriile prezentate în tabel.

Severitatea deficienței nutriționale.

În 1998, I. E. Khoroshilov a dezvoltat „Indexul prognostic al malnutriției”, calculat folosind formula:

Indicele prognostic al malnutriției = 140 - 1,5 (A) - 1 (OP) - 0,5 (KZhST) - 20 (L),

Unde A este conținutul de albumină din sânge (g/l); OP—circumferința umărului (cm); CLST - grosimea pliului deasupra tricepsului (mm); L - numărul absolut de limfocite (109/l). Când acest indice este mai mic de 20, nu există semne de malnutriție (nutriția nu este afectată). Cu valori de la 20 la 30, se determină malnutriție ușoară (hipotrofie), de la 30 la 50 - moderată, peste 50 - severă.

În 2003, Malnutrition Advisory Group, o parte permanentă a Asociației Britanice de Nutriție Parenterală și Enterală (BAREN), a propus în mod rezonabil un sistem original de screening pentru evaluarea stării nutriționale MUST - Instrument Universal de Screening al Malnutriției (Fig). Acest sistem de verificare rapidă și simplă a deficienței nutriționale a câștigat rapid mulți fani nu numai în Foggy Albion, ci și foarte departe de țărmurile sale. Sistemul MUST se bazează pe evaluarea a trei parametri - indicele de masă corporală, rata de pierdere în greutate și incapacitatea potențială sau reală de a mânca din cauza unei boli (operație). Ca urmare a implementării pas cu pas a algoritmului de evaluare a stării nutriționale, se formează una dintre opțiunile de soluție: tratament și măsuri preventive în același volum, monitorizarea atentă a stării nutriționale și suport nutrițional.

Întrebarea firească este: care este cel mai bun sistem de evaluare a stării nutriționale? Pe baza unei evaluări a datelor din literatură, trebuie să se răspundă că astăzi utilizarea oricărui sistem de evaluare, singur sau în combinație, atât pentru practica clinică, cât și pentru cercetare este destul de acceptabilă. J. White şi colab. , prezentând recomandările ASPEN pentru identificarea malnutriției la adulți (2012), indică faptul că toate sistemele internaționale cunoscute de evaluare a stării nutriționale (SGA, MUST, NRI, NRS-2002) ar trebui considerate valide și fiabile statistic. Desigur, există câteva nuanțe în utilizarea unuia sau a altuia sistem de evaluare. Deci C. Velasco et al. (2012) indică faptul că utilizarea SGA, deși este exactă, necesită participarea unui medic. Acest sistem este deosebit de eficient pentru evaluarea dinamicii stării nutriționale a pacienților cu cancer care urmează un tratament specific. W. Loh şi colab. (2011), A. Almeida et al. (2012) consideră că MUST și NRS-2002 sunt cele mai potrivite pentru evaluarea stării nutriționale a pacienților internați. Aceste sisteme de notare sunt deosebit de sensibile și specifice ca predictori ai complicațiilor postoperatorii. Acești autori nu consideră posibilă utilizarea IMC ca unic criteriu pentru starea nutrițională, din cauza inexactității relative a acestui indicator, în special la pacienții obezi. Un raport de M. La Torre et al. , din 2013 și dedicată comparării corelației rezultatelor evaluării stării nutriționale conform SGA, NRI și MUST cu rezultatele efective ale tratamentului chirurgical al pacienților cu tumori pancreatice. Raportul a arătat că scorurile de malnutriție MUST și NRI au fost în mod clar corelate cu numărul total de complicații postoperatorii, cu numărul de complicații infecțioase și cu durata spitalizării. În același timp, la evaluarea deficienței nutriționale conform SGA, autorul a stabilit o corelație clară care a fost observată numai cu indicatorul numărului de complicații infecțioase în zona intervenției chirurgicale.

Când se încearcă rezumarea datelor din literatură, se atrage atenția asupra faptului că majoritatea studiilor privind problema deficienței nutriționale și corectarea acesteia folosesc în prezent în mod liber absolut oricare dintre sistemele cunoscute în prezent pentru evaluarea stării nutriționale - SGA, NRI, NRS și MUST, și chiar izolat IMC sau albumina serică. În același timp, autorii, de regulă, nu comentează cu privire la alegerea unui anumit sistem de evaluare. De acord că, în acest caz, avem toate motivele să folosim în practica clinică de zi cu zi sistemul care se potrivește cel mai bine nevoilor sau, mai degrabă, capacităților noastre și este acceptat de comunitatea medicală mondială pentru evaluarea stării nutriționale a pacientului - „... o sabie pentru un duel, o sabie pentru luptă - fiecare își alege singur "

Rezumând cele de mai sus, trebuie remarcat încă o dată că evaluarea stării nutriționale face posibilă identificarea prezenței și severității tulburărilor trofologice la pacient, care în esență este indicația reală pentru începerea suportului nutrițional. În același timp, evaluarea stării nutriționale în timp permite evaluarea gradului de eficacitate al corectării stării nutriționale.

Catad_tema Boala cronica de rinichi - articole

Tulburări ale stării nutriționale și importanța unei diete sărace în proteine cu utilizarea analogilor ceto ai aminoacizilor esențiali în prevenirea malnutriției proteico-energetice la pacienții cu boală cronică de rinichi

Yu.S. Milovanov, I.I. Alexandrova, I.A. Dobrosmyslov GBOU VPO Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova numită după. Sechenov, Ministerul Sănătății din Rusia, Moscova

Ţintă. Determinarea posibilităților antropometriei tradiționale și analizei de impedanță bioelectrică (BEA) pentru diagnosticarea precoce a tulburărilor de stare nutrițională la pacienții cu BRC cu glomerulonefrită (GN) în stadii de predializă și hemodializă regulată, pentru a identifica cei mai semnificativi factori în dezvoltarea și prevenirea acestora.

Material si metode. Studiul a inclus 180 de pacienți cu GN, dintre care 1BB cu GN cronică și 25 cu GN în boli sistemice: 13 cu lupus eritematos sistemic (LES) și 12 cu diverse forme de vasculită sistemică. În funcție de diagnostic și stadiul CVP, toți pacienții incluși în studiu au fost randomizați în 2 grupuri. Primul grup a fost format din 155 de pacienți cu GN cronică. Grupul 2 a inclus 25 de pacienți cu boli sistemice (LES, vasculită sistemică). Vârsta pacienților a variat între 21 și 80 de ani (46,7 ± 10,8 ani), au fost 61 femei, 119 bărbați.Durata CVP de la debutul disfuncției renale a fost de 3,5-7,1 ani (5,2 ± 1,3 ani). Etapele COVP sunt determinate conform criteriilor NKF K/Fe n(2002), cu GFR calculat folosind formula ckd epi.

Rezultate. Dintre toți cei 180 de pacienți cu stadii SH-UL CVP, tulburările de stare nutrițională au fost detectate în 33,9% conform metodei tradiționale și la 34,4% folosind VID. În același timp, frecvența tulburărilor de stare nutrițională a crescut în funcție de gradul de insuficiență renală. la pacienții din ambele grupuri care au primit o dietă cu conținut scăzut de proteine (LPD) în combinație cu analogi ceto ai aminoacizilor esențiali (EA) cu cel puțin 12 luni înainte de începerea studiului (n=39), niciunul dintre ei nu a avut stare nutrițională tulburări (metoda VID) . Mai mult, printre pacienții care au primit MVL, dar fără utilizarea de cetoacizi, au fost detectate tulburări de stare nutrițională în 1,2% din cazuri, iar printre pacienții care nu au restricționat proteinele în dietă (n = 31) - în mai mult de 11% din cazuri. . Printre pacienții din grupul 1 și 2 care au primit MVL în asociere cu cetoacizi în stadiul de predializă cu cel puțin 12 luni înainte de începerea tratamentului de dializă^ = 39), în timpul primului an de tratament cu GL obișnuit, semnificativ mai rar decât printre pacienți (n = 61 ) cărora nu li s-au prescris analogi ceto ai aminoacizilor esențiali în perioada pre-dializă, s-au observat tulburări ale stării nutriționale (metoda VID).

Concluzie. CVP voluntar necesită diagnosticarea precoce a tulburărilor de stare nutrițională și monitorizarea regulată, inclusiv cu ajutorul VID. Utilizarea analogilor ceto ai aminoacizilor esențiali atunci când se utilizează MVL în stadiul de pre-dializă a CVP permite menținerea stării nutriționale a pacienților cu CVP.

Cuvinte cheie. Epidemiologie, tulburări de nutriție, boală cronică de rinichi, hemodializă, dietă săracă în proteine, analogi ceto ai aminoacizilor esențiali

Introducere

Una dintre problemele stringente ale nefrologiei rămâne îmbunătățirea calității vieții și „supraviețuirea” generală a pacienților cu boală renală cronică (IRC), a cărei prevalență crește constant în lume.

În ciuda faptului că introducerea metodelor de terapie de substituție renală (RRT) a contribuit la creșterea speranței de viață la pacienții cu BRC, au apărut o serie de probleme noi, inclusiv cele asociate cu frecvența tulburărilor de nutriție și a malnutriției proteico-energetice ( PEM), în special pentru pacienții cu hemodializă regulată (GD). Încălcările stării nutriționale au o semnificație prognostică importantă, deoarece au un impact semnificativ asupra supraviețuirii și nivelului de reabilitare a acestor grupuri de pacienți. Sa observat că rata mortalității pacienților în primul an de terapie de dializă a fost de 15% în rândul pacienților cu un indice de masă corporală normal - un indicator integral al evaluării stării nutriționale și de 39% în rândul pacienților al căror indice de masă corporală a fost mai mic de 19 kg. /m2.

În prezent, metodele neinvazive simple și accesibile de evaluare a gradului de tulburări ale stării nutriționale, inclusiv la pacienții cu edem, sunt antropometria și analiza impedanței bioelectrice (BIA). Cu toate acestea, nu există studii în care, folosind antropometrie și analiza impedanței bioelectrice, să fi fost efectuată o evaluare comparativă a stării nutriționale a pacienților cu BRC în stadiile de predializă ale BRC și în timpul tratamentului cu HD obișnuită, precum și un studiu de factori de risc pentru dezvoltarea tulburărilor nutriționale la acești pacienți.

Multe studii au arătat că limitarea cotei zilnice de proteine din alimente la 0,3-0,6 g/kg/zi previne acumularea de produse toxice și reduce sau întârzie apariția dispepsiei uremice. Cu toate acestea, rezultatele mai multor alte studii, inclusiv binecunoscutul studiu MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), nu oferă o concluzie atât de clară. Diferența de rezultate se explică prin dificultățile în organizarea MBD, respectarea acestuia, mai ales la scară de masă, și în același timp asigurarea unui conținut caloric suficient al alimentelor (minim 35 kcal/kg/zi). Cum să îmbunătățiți controlul MBD și complianța pacienților cu BRC este subiectul cercetărilor în curs. Obiectivele studiului au inclus:

1. Stabiliți frecvența și gradul tulburărilor de nutriție folosind antropometrie și analiza de impedanță bioelectrică (BIA).

2. Evaluarea rolului unei diete cu conținut scăzut de proteine (LPD) în combinație cu utilizarea analogilor ceto ai aminoacizilor esențiali în prevenirea tulburărilor de stare nutrițională la pacienții aflați în stadiul de pre-dializă a BRC și ulterior pe dializă.

Material si metode

Studiul a inclus 180 de pacienți cu GN, dintre care 155 cu GN cronică și 25 cu GN în boli sistemice: 13 cu lupus eritematos sistemic (LES) și 12 cu diverse forme de vasculită sistemică. (Masa 1).

Dintre cei 180 de pacienți incluși în studiu, 80 au fost diagnosticați cu CKD în stadiul III-IV (BRC inițială și moderată) și dintre 100 de pacienți - stadiul CKD UD (CKD severă - stadiu de dializă).

În funcție de etiologia și stadiul CKD, toți pacienții incluși în studiu au fost randomizați în două grupuri (Masa 2). Primul grup a fost format din 155 de pacienți cu GN cronică, dintre care 22 cu BRC în stadiul III (GFR -30 -

59 ml/min/1,73 m2), 40 cu CKD stadiul IV (GFR -15-29 ml/min/1,73 m2) și 93 stadiu UD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (Masa 2).

Tabelul 2. Distribuția pacienților în funcție de stadiul BRC
Grupuri de pacienti	IRC stadiul III		CKD stadiul IV (RFG 15-29 ml/min/1,73 m2)	Stadiul CKD VD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2)
	A (RFG 45-59 ml/min/1,73 m2)	B (RFG 30-44 ml/min/1,73 m2)	CKD stadiul IV (RFG 15-29 ml/min/1,73 m2)	Stadiul CKD VD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2)
Numărul de pacienți
Grupa 1 (CGN), n = 155
Grupa 2 (GN în boli sistemice), n = 25

Vârsta pacienților a variat între 21 și 80 de ani (46,7 ± 10,8 ani), au fost 61 femei, 119 bărbați (orez. 1). Durata BRC de la debutul disfuncției renale a fost de 3,5-7,1 ani (5,2 ± 1,3 ani).

Diagnosticul de GN a fost stabilit pe baza tabloului clinic, la 2/3 dintre pacienți, diagnosticul a fost confirmat morfologic prin biopsie renală intravitală.

La toți pacienții incluși în grupul 1, GN nu a fost exacerbată. La 120 de pacienți, o scădere a RFG și o creștere a nivelului creatininei au fost combinate cu o scădere a dimensiunii rinichilor de diferite grade (contracție).

Bolile sistemice au fost diagnosticate după criteriile adoptate pentru fiecare formă nosologică.

Pacienții din acest grup au avut o evoluție recurentă a nefritei, unii pacienți (10 - LES, 2 - poliarterita microscopică, 2 - granulomatoza Wegener) au avut antecedente de exacerbări, aparând clinic ca nefrită rapid progresivă, pentru ameliorarea căreia s-a efectuat tratament. cu corticosteroizi, inclusiv în doze mari (terapie pulsului). Criteriul de includere a pacienților cu boli sistemice în studiu a fost absența în perioada de studiu a semnelor de activitate a bolii (hipocomplementemie, titru ridicat de anticorpi la ADN dublu catenar, anticorpi anticitoplasmatici - p- și c-ANCA).

Stadiile CKD sunt determinate conform criteriilor NKF K/DOQI (2002), cu GFR calculat folosind formula CKD EPI.

Pe lângă examenul clinic general al pacienților, adoptat în secția de nefrologie, au fost efectuate studii speciale pentru rezolvarea problemelor atribuite. (Masa 3).

Pentru a determina gradul de dezechilibru nutrițional la pacienții cu BRC, am folosit două metode (Masa 3):

Tabelul 3 Metode speciale de cercetare
Metode de evaluare a dezechilibrelor nutriționale	Frecvența studiilor
Metode de diagnosticare
Tradiţional:
1. Metode de evaluare subiectivă (interogare, familiarizare cu anamneza - identificarea plângerilor caracteristice, factorii etiologici).	1 dată/3 luni
2. Antropometrică: - indicele de masă corporală (IMC) - grosimea pliului cutanat-grăsime peste mușchiul triceps brahial - circumferința mușchilor umărului (UMC)	1 dată/6 luni
3. Laborator: - nivelul de albumină și transferină în sânge - numărul absolut de limfocite din sânge.	1 dată/3 luni
II. Instrumental. Metoda impedanței bioelectrice (BIA) - IMC: - procentul din masa de grasime corporala - procentul masei corporale slabe.	1 dată/6 luni
III. Aportul de proteine și conținutul caloric al alimentelor conform a trei jurnale alimentare zilnice	1 dată/3 luni
IV. Chestionarul pentru calitatea vieții SF-36	1 dată/3 luni

1. Metoda de evaluare antropometrică - măsurători antropometrice.

2. Metoda de evaluare instrumentală - determinarea compoziției corporale a pacientului cu ajutorul analizei de impedanță bioelectrică (monitor BIA, Compania Tanita, SUA). Măsurătorile antropometrice obţinute şi rezultate

BIA a fost completată de o evaluare subiectivă generală (interogare, familiarizare cu anamneza - identificarea plângerilor caracteristice, factori etiologici) și teste de laborator (concentrația albuminei în plasmă, numărul absolut de limfocite în sângele periferic, nivelul transferinei în sânge).

La evaluarea calității vieții, chestionarul SF-36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) a fost utilizat în propria sa modificare, cu privire la diferite aspecte ale sănătății fizice și psihice a pacienților.

La calcularea supraviețuirii, punctul final a fost inițierea terapiei de substituție.

La toți cei 100 de pacienți cu CKD, Vl-a^mi (eGFR< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Prelucrarea statistică a materialului a fost efectuată folosind programul SPSS 12.0. Nivelul critic de semnificație al ipotezei statistice nule (despre absența diferențelor și influențelor) se presupune a fi 0,05. Pentru analiza variabilelor calitative a fost folosit testul Pearson x 2 sau testul Fisher pentru tabele 2 x 2. Pentru a determina puterea relației, s-a folosit analiza de corelație a rangului în două sensuri a lui Spearman sau analiza de corelație în două sensuri a lui Pearson. Analiza de regresie logistică în etape multiple a fost utilizată pentru a identifica factorii asociați cu dezvoltarea tulburărilor de nutriție.

rezultate

Dintre toți cei 180 de pacienți cu BRC în stadiul III-VD, tulburările de stare nutrițională (ISD) au fost detectate la 33,9% folosind metoda tradițională și la 34,4% folosind monitorul BIA. Totodată, frecvența tulburărilor de stare nutrițională a depins de gradul de insuficiență renală: la pacienții cu BRC cu un RFG de 59-30 ml/min/1,73 m2 au fost depistate tulburări de stare nutrițională atât după metoda tradițională, cât și folosind BIA doar la 3, 1%, în timp ce în rândul pacienților cu CKD cu un RFG de 29-15 ml/min/1,73 m2 au fost deja diagnosticați la 14,5 și 18,7% dintre pacienți, precum și la 51 și 54% din dializă. pacientii, respectiv (orez. 2).

La pacienții din grupul 2 cu BRC ca parte a bolilor sistemice cu proteinurie ridicată (> 1,5 g/zi), antecedente de tratament cu corticosteroizi (> 6 luni înainte de includerea în studiu), au fost observate tulburări de nutriție chiar și cu o scădere moderată a RFG. (44-30 ml/min/1,73 m2). În grupul 1, aceștia au fost identificați numai în rândul pacienților cu BRC în stadiul IV, atât în funcție de antropometrie, cât și de datele BIA.

Rezultatele screening-ului au făcut posibilă identificarea unui număr diferit de pacienți cu tulburări de stare nutrițională în funcție de metoda de cercetare utilizată: tradițional - pentru 59 de pacienți (9% în stadiile pre-dializă și 51% în dializă), și analiza de bioimpedanță (BIA) - pentru 64 de pacienţi (10, respectiv 10%).64%). La determinarea motivului discrepanței în rezultate, s-a dovedit că la 5 pacienți (toate femei), la care, folosind metoda tradițională, nu a fost detectată nicio perturbare a stării nutriționale, s-a observat umflarea moderată a trunchiului și a membrelor, ceea ce a condus la o supraestimare a rezultatului măsurătorilor antropometrice și la o creștere finală a numărului de puncte.

Astfel, metoda BIA face posibilă obținerea unor rezultate mai precise la determinarea masei slabe și grase a pacienților cu edem decât metoda tradițională, care includea parametri de diagnostic antropometric.

Dintre pacienții din grupa 1 și 2 observată de noi (n = 39), care au primit MBD în combinație cu medicamentul aminoacizilor esențiali și analogii lor ceto (EAA și KA) - Ketosteril® cu cel puțin 12 luni înainte de începere ale studiului, niciuna dintre ele nu au fost înregistrate în ele tulburări de stare nutrițională (metoda BIA). Mai mult, printre pacienții (n = 10) care au primit MBD, dar fără utilizarea EAC și CA, tulburările de stare nutrițională au fost detectate la 1,2%, iar printre pacienții (n = 31) care nu au restricționat proteinele în dietă - la mai mult peste 11% din cazuri (p< 0,05) (Masa 4).

Tabelul 4. Frecvența tulburărilor de stare nutrițională în rândul pacienților cu BRC stadiile III-IV în funcție de
	Diete/număr de pacienți (număr absolut; %)
Grupuri de pacienti	MBD (0,6 g/kg/zi proteină) + analogi ceto ai aminoacizilor esențiali	MBD (proteine 0,6 g/kg/zi)
Grupa 1 (GN cronică), n = 62
Grupa 2 (nefrită în boli sistemice),
Total, n = 80
* Primul număr al fracției este numărul de pacienți cu stare nutrițională afectată, al doilea este numărul de pacienți din subgrup; % din numărul total de pacienți.

Folosind coeficienții de corelație pe perechi ai lui Pearson (Tabelul 5) efectul asupra reducerii indicelui de masă corporală (IMC) ca indicator integral al tulburărilor stării nutriționale, aportului caloric scăzut (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (orez. 3), severitatea insuficienței renale (RFG< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/zi, conexiune inversă, puternică) (Fig. 4)și durata terapiei cu corticosteroizi (> 6 luni, inversă, relație puternică). Combinația a doi sau mai mulți dintre acești factori a crescut semnificativ statistic riscul de a dezvolta tulburări de nutriție.

Tabel 5. Factori care influențează scăderea indicelui de masă corporală (IMC) la pacienții cu BRC stadiile III-IV (n = 80) 1
	Coeficient dublu	Corelații Pearson
	Grupa 1 (n = 62)	Grupa 2 (n = 18)	Grupa 1 (n=62)	Grupa 2 (n = 18)
aportul caloric (< 33 ккал/кг/сут)
SCF< 30 (мл/мин/1,73 м 2)
Anemia Hb< 9 (г/дл)
Proteinurie > 1,5 (g/zi)
Tratament cu corticosteroizi (perioada > 6 luni)

Efectul unei diete sărace în calorii asupra reducerii greutății corporale (cu 3-5% pe lună) este prezentat în orez. 4. La pacienții observați cu BRC în stadiul de predializă, proteinuria persistentă (> 1,5 g/zi) a crescut riscul de pierdere în greutate (orez. 4).

S-a constatat că încălcarea stării nutriționale corespunde severității anemiei (corelația este directă, puternică) (orez. 6).

Printre pacienții cu BRC stadiile III-IV din ambele grupuri, tulburări de stare nutrițională (Tabelul 6) au fost detectate semnificativ mai des în rândul pacienților vârstnici (> 65 de ani), cu dispoziție depresivă și intoleranță la alimente fără sare, azime. Acești pacienți aveau adesea infecții bacteriene și virale, agravând evoluția insuficienței renale și a tulburărilor de nutriție.

În modelarea de regresie logistică multiplă, doar prezența unei diete cu conținut scăzut de calorii a fost asociată în mod semnificativ și independent cu dezvoltarea tulburărilor de nutriție (< 33 ккал/кг/сут) (Exp (B) = 6,2 (95 % ДИ - 2,25-16,8; р < 0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м 2) (Exp (B) = 1,07 (95% ДИ - 1,00-1,13; р = 0,049), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/zi) (Exp (B) = 2,05 (95% CI - 1,2-2,5; p = 0,033) și tratament cu corticosteroizi (perioada > 6 luni) (Exp (B) = 2, 01 (95% CI - 1,0) -2,13; p = 0,035) la ajustarea modelului în funcție de sex și vârstă.

Dintre pacienții din grupele 1 și 2 observate de noi, care au primit MBD în asociere cu medicamente EAA și CA în stadiul de pre-dializă cu cel puțin 12 luni înainte de începerea tratamentului de dializă^ = 39), în primul an de tratament cu HD obișnuită, tulburările nutriționale au fost observate (metoda BIA) semnificativ mai puțin frecvent decât în rândul pacienților (n = 61) cărora nu li s-a prescris EAC și CA în perioada de predializă. (Masa 7). În rândul pacienților din programul HD din ambele grupuri, tulburările de stare nutrițională (s-au folosit metode BIA + de laborator) au fost de asemenea identificate semnificativ mai des, în rândul pacienților cu sindrom de dializă inadecvat (Kt/V).< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), а также при длительном использовании стандартного диализирующего раствора, содержащего уксусную кислоту (Masa 8), și dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar (Fig. 6).

Tabelul 7. Frecvența tulburărilor de nutriție în rândul pacienților cu BRC în stadiu terminal în timpul1 primul an de tratament cu HD obișnuită, în funcție de dieta utilizată în stadiul de pre-dializă (n=100)1
	Diete în perioada de predializă /număr de pacienți (număr abs.; %)
Grupuri de pacienti	MBD (0,6 g/kg/zi proteină) + analogi ceto ai aminoacizilor esențiali	MBD (0,6 g/kg/zi proteine)	Fără limită de cotă zilnică de proteine
Grupa 1 (GN cronică), n = 93
Grupa 2 (nefrită în boli sistemice), n = 7
Total (n = 100)
* primul număr al fracției este numărul de pacienți cu stare nutrițională afectată, al doilea este numărul de pacienți din subgrup; % din numărul total de pacienți

La 12 pacienți pe care am observat-o, dializa folosind un concentrat care conține acid acetic a determinat instabilitatea parametrilor hemodinamici (hipotensiune arterială intradialitică), greață, cefalee și anorexie. Înlocuirea tuturor celor 12 (cenuşă) din concentratul tradiţional pentru HD cu un concentrat în care se foloseşte acid clorhidric în loc de acid acetic, a permis tuturor acestor pacienţi să elimine hipotensiunea intradialitică şi să îmbunătăţească tolerabilitatea procedurilor HD şi să normalizeze apetitul.

Conform datelor prezentate în literatura de specialitate și a rezultatelor studiului nostru, o creștere a nivelului de iPTH în sânge crește catabolismul (pierderea rapidă a greutății corporale pe fondul progresiei acidozei metabolice și hiperuricemiei), agravarea insuficienței renale. O creștere a concentrației iPTH cu deficit de calcitriol și o scădere a activității receptorilor celulari de vitamina D (VDR) în CKD induce formarea de glomeruloscleroză și fibroză tubulointerstițială.

S-a stabilit o corelație inversă (r = (-)619; p< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (orez. 7).

Starea nutrițională afectată a fost de asemenea detectată semnificativ mai des la pacienții tratați cu HD intermitentă cu flux scăzut (x2 = 5,945, p = 0,01), comparativ cu pacienții tratați cu hemodiafiltrare intermitentă (HDF) (Masa 9).

Cu ajutorul HDF, datorită debitului sanguin ridicat (300-400 ml/min) și ultrafiltrației intensive cu hemodiluție și control volumetric automat, a fost posibilă îndepărtarea mai ușoară a excesului de lichid în timpul procedurii, îmbunătățirea stării nutriționale (normalizarea masa musculara Și creșterea nivelului de albumină).

„La pacienţii aflaţi în programul HD, folosind modelul de regresie Cox, un efect nefavorabil al hipoalbuminemiei asupra riscului de mortalitate din orice cauză (complicaţii cardiovasculare – complicaţii cardiovasculare, infecţii etc.), spitalizări pentru complicaţii cardiovasculare, necesitatea corectării regimul de dializă (pentru fiecare punct final separat) a fost stabilit) (Fig. 7 și 8).

În comparație cu pacienții fără hipoalbuminemie, cei cu cea mai severă hipoalbuminemie (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

Asocierea hipoalbuminemiei cu obiectivele studiate a devenit mai puternică odată cu creșterea severității hipoalbuminemiei. Pe baza acestor rezultate se poate trage următoarea concluzie: nivelul de reducere a albuminei este un predictor al prognosticului nefavorabil și al complicațiilor asociate cu CKD.

Evaluarea calității vieții la grupuri de pacienți cu tulburări de nutriție identificate a fost efectuată folosind formularul SF-36 modificat de noi. Rezultatele sondajului pacientului sunt prezentate în masa 10.

Conform datelor noastre, prevalența depresiei și anxietății, care afectează semnificativ activitatea fizică și relațiile sociale, la pacienții aflați în stadiile predialize ale BRC este de 20%, iar în rândul pacienților dializați crește la 50% (p.< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

discutii si concluzii

Am evaluat posibilitățile de determinare a compoziției corporale folosind metoda tradițională (care a inclus o evaluare subiectivă a stării pacientului, parametri antropometrici și clinici) în comparație cu metoda BIA pentru diagnosticarea precoce a tulburărilor de stare nutrițională la pacienții cu BRC la pre- stadiile de dializă şi la pacienţii dializaţi.

Tabelul 9. dinamica stării nutriționale în timpul tratamentului cu HDF (metoda BIA)
Index	Tipul terapiei de dializă
Index	HD intermitent cu flux scăzut	HDF intermitent
IMC, kg/m2
Procentul de grăsime
Procentul masei musculare
Albumina serică, g/l
Transferrină serică, mg/dL

Dintre 180 de pacienți, tulburări de stare nutrițională au fost detectate la 3,1% dintre pacienții cu stadiul inițial de insuficiență renală (BRC stadiul IIIB) fără diferențe în frecvența tulburărilor în comparație cu metoda tradițională de antropometrie și analiza impedanței bioelectrice. Incidența tulburărilor de stare nutrițională a crescut direct proporțional cu creșterea insuficienței renale și a depins de metoda de diagnostic (antropometrie tradițională sau analiză de impedanță bioelectrică), însumând 14,5, respectiv 18,7% pentru pacienții cu BRC stadiul IV și 51 și 54% pentru pacientii dializati.

Conform datelor noastre, analiza impedanței bioelectrice oferă informații mai precise despre raportul dintre masa slabă și grasă a pacientului, comparativ cu metoda tradițională de determinare a stării nutriționale, în special la pacienții cu edem. Metoda este convenabilă pentru evaluarea screening a stării nutriționale atât la populația de pacienți aflați în stadiul de pre-dializă a tratamentului CKD, cât și la pacienții dializați. Dacă măsurătorile antropometrice au durat în medie 40 ± 10,4 minute, atunci măsurătorile folosind BIA au durat 2,5 ± 0,5 minute.

Diagnosticul stării nutriționale folosind BIA la pacienții cu CKD ar trebui să includă, de asemenea, întrebări cu privire la plângerile pacientului, familiarizarea cu istoricul medical (identificarea plângerilor caracteristice, factorii etiologici), determinarea indicatorilor sintezei proteinelor viscerale (conținutul de albumină, transferină). în plasma sanguină şi numărul de limfocite din sângele periferic).

Am evaluat influența factorilor de risc comuni BRC (tip de dietă, proteinurie ridicată, durata terapiei cu corticosteroizi, depresie) și a celor asociați cu uremie (hiperparatiroidism secundar, anemie, tratament cu program de hemodializă) asupra apariției sau progresiei tulburărilor de nutriție. S-a stabilit că frecvența și severitatea factorilor de uremie au crescut și rolul lor a crescut pe măsură ce CKD a progresat la Vr-n^rni.

Studiul a arătat că PEM mai frecventă la pacienții dializați în comparație cu perioada predializă este cauzată de o severitate mai mare a depresiei, anorexie, o creștere suplimentară a catabolismului în timpul HD obișnuită, precum și influența unui regim de dializă ineficient (sindromul de subdializă).

Utilizarea MBD cu utilizarea analogilor ceto ai aminoacizilor esențiali în stadiul de pre-dializă a CKD permite o dietă rațională echilibrată a pacienților, prevenind dezvoltarea tulburărilor nutriționale înainte de dializă și are un efect benefic ulterior asupra dializei.

La pacienții cu BRC stadiile III-VD, hipoalbuminemia este strâns asociată cu creșterea bolilor concomitente (infecții), a spitalizărilor și a riscului de mortalitate. Folosind coeficienții de corelație Pearson perechi, a fost evidențiată o corelație inversă între nivelurile serice ale proteinei C reactive în fază acută și albuminei.

Sindromul inflamator cronic, diagnosticat la 18,8% dintre pacienții cu PEM, a fost cauzat de influența accesului vascular infectat de dializă și a infecțiilor oportuniste (pneumonie, infecție urinară etc.). Bolile cardiovasculare concomitente (CHD, CMP), suprahidratarea hipervolemică, sindromul de intoleranță la acetat și anemia severă au jucat, de asemenea, un rol important în inducerea inflamației cronice și dezvoltarea tulburărilor de nutriție.

Rezultatele studiului nostru ne permit să ne extindem înțelegerea epidemiologiei tulburărilor de nutriție la pacienții cu stadii III-VD CKD și să identificăm factorii specifici care contribuie la dezvoltarea și progresia CKD și PEM la această populație. La pacienții cu BRC ca parte a bolilor sistemice, tulburările de nutriție au fost observate deja cu o scădere moderată a RFG (44-30 ml/min/1,73 m2), în timp ce la pacienții cu GN cronică au fost depistate cu o scădere mai pronunțată a RFG (< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (>1,5 g/zi) și toți au avut antecedente de exacerbări ale bolii, timp în care pacienții au primit corticosteroizi timp îndelungat (> 6 luni), inclusiv în doze ultra-mari. La pacienții cu BRC, ca parte a bolilor sistemice, s-a găsit o relație între scăderea rapidă în greutate și proteinurie ridicată (relație inversă, puternică) și durata tratamentului cu corticosteroizi (relație directă, puternică). Cu toate acestea, se pare că rolul proteinuriei în dezvoltarea tulburărilor de nutriție nu s-a limitat la pierderea de proteine în urină. S-a obținut dovezi că proteinuria depășește 1 g/l, care induce producția de citokine proinflamatorii (TNF-a, IL-8) și factori de creștere (factorul de creștere transformator-β), chemokine (proteina chemoatractantă monocitară-1, RANTES) de către epiteliul tubular și radicalii liberi de oxigen, duce la apoptoza epiteliului tubular cu formarea accelerată a fibrozei tubulointerstițiale și progresia insuficienței renale cu risc crescut de dezvoltare sau agravare a tulburărilor nutriționale. Cu toate acestea, evaluarea rolului proteinuriei ca factor principal în progresia CKD (remodelarea proteinurică a tubulointerstitiului) nu a fost scopul studiului nostru.

Rezultatele studiului nostru și analizei datelor din literatură ne-au permis să stabilim principiile diagnosticului precoce al tulburărilor de stare nutrițională la pacienții observați cu BRC stadiile III-VD. (orez. 9).

Toți pacienții cu BRC care urmează o dietă cu conținut scăzut de proteine (0,6 g proteine/kg/zi) cu valoare energetică insuficientă a alimentelor, proteinurie mare (> 1,5 g/zi), tratament prelungit (> 6 luni) cu corticosteroizi.

Screening-ul pentru malnutriție proteico-energetică trebuie efectuat în etapa pre-dializă la toate persoanele cu BRC cu plângeri care sugerează prezența unor tulburări ale stării nutriționale:

Pierdere progresivă în greutate;
depresie;
agravarea hipertensiunii arteriale, alte cauze inexplicabile;
dezvoltarea anemiei severe care nu corespunde gradului de insuficiență renală (o scădere a eritropoiezei se poate datora scăderii sintezei proteinelor).

Starea nutrițională trebuie monitorizată în mod regulat. O evaluare cuprinzătoare a stării nutriționale la pacienții cu BRC poate fi efectuată rapid folosind BIA. În acest caz, este necesar să se analizeze IMC, dinamica „greutății uscate”, volumul masei corporale slabe și slabe, simptomele gastrointestinale, timpul de dializă, datele de laborator (albumină din sânge și transferină), frecvența spitalizărilor și riscul. de mortalitate pe HD.

Utilizarea analogilor ceto ai aminoacizilor esențiali atunci când se utilizează MBD în stadiul de pre-dializă a CKD permite menținerea stării nutriționale a pacienților cu CKD.

Literatură

1. Milovanov Yu.S. Strategia nefroprotectoare la pacienții cu BRC în stadiul de predializă. Editura: Lambert Academic Publishing. Germania. 2011; 157 p.
2. Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Tratamentul insuficientei renale. editia a 2-a. M. 2011. Editura: MIA. 58855 str.
3. Ghid de practică clinică KDIGO pentru evaluarea și managementul bolii cronice de rinichi. 2013; (1):3.
4. Ghid de practică clinică K/DOQI pentru boala cronică de rinichi: evaluare, clasificare și stratificare. A.m. J. Rinichi Dis. 2002;39 (suppl 1).
5. Chauveue P., Aparicio A. Beneficii în intervențiile nutriționale la pacienții cu BRC stadiul 3-4. J Nutriția renală. 2001;21(1):20-22.
6. Milovanov Yu.S. Insuficiență renală cronică. În cartea „Farmacoterapie rațională” / ed. PE. Mukhina, L.V. Kozlovskaya, E.M. Shilova. M.: Litterra. 2006; 13: 586-601.
7. Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M. Diagnosticul și tratamentul bolilor renale. M.: GEOTAR-MED. 2002; 381 p.
8. Shutov E.V. Starea nutrițională la pacienții cu insuficiență renală cronică (revizuire a literaturii). Nefrol. formați 2008; 3-4(10):199-207.
9. Milovanov Yu.S., Nikolaev A.Yu., Lifshits N.L. Diagnosticul și principiile tratamentului insuficienței renale cronice. Rusă Miere. revistă. 1997;23:7-11.
10. Smirnov A.V., Beresneva O.N., Parastaeva M.M. și altele.Eficacitatea dietelor cu conținut scăzut de proteine care utilizează Ketosteril și izolat de soia pe parcursul insuficienței renale experimentale. Nefrol. formați 2006; 4(8): 344-349.
11. Ermolenko V.M., Kozlova T.A., Mikhailova N.A. Importanța unei diete sărace în proteine în încetinirea progresiei insuficienței renale cronice. Nefrol. si dializa. 2006; 4: 310-320.
12. Kozlovskaya L.V., Milovanov Yu.S. Starea nutrițională la pacienții cu boală cronică de rinichi. Nefrologie: ghid național / Ed. PE. Mukhina. M.: GEOTAR-Media. 2009; 203-210.
13. Kucher A.G., Kayukov I.G., Grigorieva N.D. si altele.Nutritie terapeutica pentru diverse stadii ale bolii cronice de rinichi. Nefrol. formați 2007; 2(9):118-135
14. Milovanov Yu.S. Dieta cu conținut scăzut de proteine pentru boala cronică de rinichi cu insuficiență renală în stadiul de pre-dializă: principii de proiectare a dietei. Ter. Arhiva. 2007; 6: 39-44.
15. Garneata L., Mircescu G. Keto-analogues in pre-dialysis CKD patients: review of old and new data. XVI Congres Internațional de Nutriție și Metabolism în Bolile Renale 2012, A31.
16. Grupul de studiu Modificarea dietei în bolile renale (MDRD) (pregătit de Levey A.S., Adler S., Caggiula A.W., England B.K., Grerne T., Hunsicker L.G., Kuser J.W., Rogers N.L., Teschan P.E.): Efectele proteinelor dietetice restricție privind afecțiunea renală moderată în Modificarea dietei în studiul bolilor renale. A.m. J. Soc. Nefrol. 1996;7:2616-26.
17. Milovanov Yu.S., Aleksandrova I.I., Milovanova L.Yu. si altele.Tulburari de nutritie in timpul tratamentului de dializa in insuficienta renala acuta si cronica, diagnostic, tratament (recomandări practice). Pană. nefrol. 2012; 2: 22-31.
18. Fouque D. și colab. Nutriție și boală cronică de rinichi. Kidney International 2011;80:348-357.

Evaluarea cantitativă a stării nutriționale a pacientului este un parametru clinic important și trebuie efectuată pentru fiecare pacient.

Costul tratamentului internat pentru un pacient cu stare nutrițională normală este de 1,5-5 ori mai mic decât pentru un pacient cu malnutriție. În acest sens, cea mai importantă sarcină a clinicianului este să recunoască stările de malnutriție și un control adecvat asupra corectării acestora. Numeroase studii au demonstrat că starea de malnutriție proteico-energetică afectează semnificativ ratele de morbiditate și mortalitate în rândul pacienților.

Obezitatea și malnutriția severă pot fi recunoscute prin anamneză și examenul clinic, dar semnele subtile de malnutriție sunt adesea trecute cu vederea, mai ales în prezența edemului.

Evaluarea cantitativă a stării nutriționale permite depistarea precoce a tulburărilor care pun viața în pericol și evaluarea modificărilor pozitive pe măsură ce începe recuperarea. Măsurile obiective ale stării nutriționale se corelează cu morbiditatea și mortalitatea. Cu toate acestea, niciunul dintre indicatorii evaluării cantitative a stării nutriționale nu are o semnificație prognostică clară pentru un anumit pacient fără a lua în considerare dinamica modificărilor acestui indicator.

Starea nutrițională (nutrițională, trofologică) a pacientului și indicațiile pentru evaluarea acestuia
În literatura internă nu există un termen general acceptat pentru evaluarea nutriției unui pacient. Diferiți autori folosesc conceptele de stare nutrițională, stare nutrițională, stare trofologică, stare proteico-energetică, stare nutrițională. Când se evaluează starea nutrițională, este cel mai corect să se folosească termenul „starea de nutriție a pacientului”, deoarece reflectă atât componentele nutriționale, cât și metabolice ale stării pacientului. Capacitatea de a diagnostica în timp util tulburările de nutriție este necesară în practica medicilor de toate specialitățile, în special atunci când lucrează cu pacienți geriatrici, gastroenterologici, nefrologici, endocrini și chirurgicali.

Starea nutrițională trebuie determinată în următoarele situații:
- La diagnosticarea malnutriției proteico-energetice.
- La monitorizarea tratamentului deficitului proteico-energetic.
- Atunci când preziceți evoluția bolii și evaluăm riscul unor metode de tratament chirurgicale și nesigure (chimioterapia, radioterapie etc.).

Metode de evaluare a stării nutriționale

Examinare fizică

O examinare fizică permite medicului să diagnosticheze atât obezitatea, cât și malnutriția proteico-energetică, precum și să determine deficiențe specifice de nutrienți. Dacă un pacient este suspectat că are o deficiență de nutrienți după examinare, este necesar să se confirme ipoteza cu teste de laborator.

Experții OMS descriu următoarele semne clinice ale malnutriției proteico-energetice: proeminența oaselor scheletice; pierderea elasticității pielii; păr subțire, rar, ușor de smuls; depigmentarea pielii și părului; umflătură; slabiciune musculara; scăderea performanțelor mentale și fizice.

Nutrienți	Tulburări de deficit și simptome	Rezultate de laborator
Apă	Sete, scăderea turgenței pielii, mucoase uscate, colaps vascular, tulburări psihice	Creșterea concentrației de electroliți în serul sanguin, osmolaritatea serului; scăderea cantității totale de apă din organism
Calorii (energie)	Slăbiciune și lipsă de activitate fizică, pierderea grăsimii subcutanate, pierderea musculară, bradicardie	Scăderea greutății corporale, CADOU, OMP, SOOV
Proteină	Modificări psihomotorii, albire, rărire și căderea părului, dermatită solzoasă, edem, pierdere musculară, hepatomegalie, întârziere de creștere	Reducerea OMP, concentrațiile serice de albumină, transferină asociată cu proteina retinol; anemie; scăderea creatininei/înălțime, a raportului dintre uree și creatinine în urină; creșterea raportului dintre aminoacizii esențiali și esențiali din serul sanguin
Acid linoleic	Xeroza, descuamarea, ingrosarea stratului cornos, chelie, boala ficatului gras, vindecarea intarziata a ranilor	Creșterea proporției de acizi grași trienoici și tetraenoici din serul sanguin
Vitamina A	Xeroza ochilor și pielii, xeroftalmie, formarea plăcilor Bitot, hipercheratoză foliculară, hipogeuzie, hiposmie	Scăderea concentrației de vitamina A în plasma sanguină; crescând durata adaptării la întuneric
Vitamina D	Rahitism și tulburări de creștere la copii, osteomalacie la adulți	Creșterea concentrațiilor serice de fosfatază alcalină; scăderea concentrației de 25-hidroxicolecalciferol în serul sanguin
Vitamina E	Anemie	Scăderea concentrației plasmatice de tocoferol, hemoliza eritrocitelor
Vitamina K	Diateza hemoragică	Creșterea timpului de protrombină
Vitamina C (acid ascorbic)	Scorbut, peteșie, echimoză, hemoragie perifoliculară, slăbirea și sângerarea gingiilor (sau pierderea dinților)	Scăderea concentrației de acid ascorbic în plasma sanguină, a numărului de trombocite, a masei de sânge integral și a numărului de leucocite; scăderea concentrației de acid ascorbic în urină
Tiamina (vitamina B1)	Beriberi, dureri și slăbiciune musculară, hiporeflexie, hiperestezie, tahicardie, cardiomegalie, insuficiență cardiacă congestivă, encefalopatie	Reducerea activității pirofosfatului de tiamină și a transketolazei conținute în eritrocite și sporirea efectului in vitro al pirofosfatului de tiamină asupra acestuia; scăderea conținutului de tiamină în urină; creșterea nivelului sanguin de piruvat și ketoglutarat
Riboflavina (vitamina B2)	Zaeda (sau cicatrici unghiulare), cheiloza, glosita Gunter, atrofia papilelor limbii, vascularizarea corneei, blefarita unghiulara, seboreea, dermatita scrotala (vulvara)	Activitate EGR redusă și efect crescut al dinucleotidei de flavin adenină asupra activității EGR in vitro; scăderea activității piridoxal fosfat oxidazei și creșterea efectului riboflavinei asupra acesteia in vitro; scăderea concentrației de riboflavine în urină
Niacina	Pelagra, o limbă roșie aprinsă și zdrențuită; atrofia papilelor limbii, fisuri ale limbii, dermatită pelagrosică, diaree, demență	Scăderea conținutului de 1-metil-nicotinamidă și a raportului dintre 1-metil-nicotinamidă și 2-piridonă în urină

Notă: MRV – rata metabolică bazală; BUN – azot ureic din sânge; creatinina/inaltime – raportul dintre concentratia creatininei din urina zilnica si inaltimea; ECG – electrocardiograma; EGSHUT – transaminaza oxaloacetică glutamică eritrocitară; EGR – glutation reductază eritrocitară; OMP – circumferința mușchilor umărului; SFST – pliul pielii-grăsime deasupra tricepsului; RAI – iod radioactiv; T – triiodotironina; T – tiroxina; TSH este hormonul de stimulare a tiroidei al glandei pituitare.

Măsurătorile antropometrice și analiza compoziției corporale

Măsurătorile antropometrice au o importanță deosebită în examenul fizic. Măsurătorile antropometrice sunt o metodă simplă și accesibilă care permite, folosind formule de calcul, să se evalueze compoziția corpului pacientului și dinamica modificărilor acestuia. Cu toate acestea, atunci când se analizează datele obținute, trebuie reținut că datele tabelare nu sunt întotdeauna potrivite pentru o anumită persoană. Standardele existente au fost inițial concepute pentru oameni sănătoși și nu pot fi întotdeauna acceptate pentru pacient. Este corect să comparăm indicatorii identificați cu datele aceluiași pacient în perioada lui favorabilă.

Masa corpului

Determinarea greutății corporale (BW) este un indicator de bază în evaluarea stării nutriționale.

Greutatea corporală este de obicei comparată cu greutatea corporală ideală (recomandată).Greutatea recomandată poate fi luată ca greutate corporală calculată conform uneia dintre numeroasele formule și normograme sau greutatea corporală care a fost cel mai „confortabilă” în trecut pentru un anumit rabdator.

Fiabilitatea evaluării greutății corporale poate fi afectată de sindromul edemului. În absența edemului, greutatea corporală calculată ca procent din greutatea ideală este un indicator util al țesutului adipos plus masa corporală slabă. Greutatea corporală ideală poate fi calculată utilizând un grafic standard înălțime/greutate.

Cu o pierdere disproporționată a diferitelor componente ale corpului, absența unor modificări semnificative în greutatea corporală a pacientului poate masca o deficiență de proteine, menținând în același timp o componentă de grăsime normală sau ușor în exces (de exemplu, greutatea corporală a unui pacient slăbit care a fost inițial obez). poate fi egală sau depășită pe cea recomandată).

O scădere a raportului greutate corporală măsurată/greutatea corporală ideală la 80% sau mai puțin semnalează de obicei o nutriție proteică-energetică insuficientă.

Limitele de greutate corporală (kg)
Înălțime, cm	Scăzut	In medie	Înalt
BĂRBAȚI
157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
FEMEI
147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

Compozitia corpului

Evaluarea compoziției corporale se bazează pe conceptul de a distinge între masa corporală extracelulară și cea intracelulară.

Masa celulară este formată în principal din organe viscerale și mușchi scheletici. Evaluarea masei celulare se bazează pe determinarea conținutului de potasiu din organism prin diverse metode, în principal radioizotopice. Masa extracelulară, care îndeplinește în primul rând o funcție de transport, include anatomic plasma sanguină, lichidul interstițial, țesutul adipos și se evaluează prin determinarea sodiului metabolic. Astfel, masa intracelulara reflecta predominant componenta proteica, iar masa extracelulara componenta grasa a organismului.

Raportul dintre resursele plastice și energetice poate fi descris prin două componente principale: așa-numita masă corporală slabă sau slabă (TMB), care include mușchi, oase și alte componente și este în primul rând un indicator al metabolismului proteinelor, și țesutul adipos, care reflectă indirect metabolismul energetic.

MT = TMT + componentă grăsime.

Astfel, pentru a evalua compoziția corporală, este suficient să calculați una dintre aceste valori. Un conținut normal de grăsime corporală este considerat a fi de 15–25% pentru bărbați și 18–30% din greutatea corporală totală pentru femei, deși aceste cifre pot varia. Mușchiul scheletic reprezintă în medie 30% din TMT, masa organelor viscerale este de 20%, țesutul osos este de 7%.

O scădere a rezervelor de grăsime din organism este un semn al unei deficiențe semnificative a componentei energetice a nutriției.

Metode de determinare a compoziției corporale

Pentru a evalua conținutul de grăsime corporală, se utilizează de obicei metoda de evaluare a pliului mediu al pielii (date antropometrice). Există, de asemenea, diverse metode de calculare a conținutului de țesut adipos, care se bazează pe determinarea densității corpului uman. Pe baza diferenței de densitate a diferitelor țesuturi, componenta grăsime este estimată.

Pentru a evalua masa corporală slabă, se studiază excreția creatininei sau se efectuează măsurători de bioimpedanță.

Principala metodă de determinare a conținutului de grăsime corporală se bazează pe evaluarea pliului mediu de grăsime a pielii (MSF) cu un șubler folosind mai multe SFA (cel mai adesea peste triceps, peste biceps, subscapular și supraileal).

Un șubler este un dispozitiv care vă permite să măsurați FLC și are un grad standard de compresie a pliului de 10 mg/cm 3 . Producția de etrier este disponibilă individual.

Reguli pentru măsurarea pliurilor de grăsime a pielii cu un șubler.

Măsurătorile antropometrice se fac pe brațul nefuncțional (nedominant) și pe jumătatea corespunzătoare a trunchiului.
Direcția pliurilor create în timpul măsurării ar trebui să coincidă cu direcția lor naturală.
Măsurătorile sunt efectuate de trei ori, valorile sunt înregistrate la 2 secunde după eliberarea manetei dispozitivului.
Pliul piele-grăsime este apucat de examinator cu 2 degete și tras înapoi cu aproximativ 1 cm.
Măsurătorile umerilor sunt luate cu brațul atârnând liber de-a lungul corpului.
Mijlocul umărului: mijlocul distanței dintre articulația umărului cu procesul acromion al scapulei și procesul olecran al ulnei (la acest nivel se determină și circumferința umărului).
FLC deasupra tricepsului se determină la nivelul mijlocului umărului, deasupra tricepsului (în mijlocul suprafeței din spate a brațului) și este situat paralel cu axa longitudinală a membrului.
LCS deasupra bicepsului se determină la nivelul mijlocului umărului, deasupra tricepsului (pe suprafața frontală a brațului) și este situat paralel cu axa longitudinală a membrului.
CL subscapular (subscapular) este determinat la 2 cm sub unghiul scapulei, situat de obicei la un unghi de 45° față de orizontală.
LCS deasupra crestei iliace (supraileala): determinata direct deasupra crestei iliace de-a lungul liniei mediaxilare, situata de obicei orizontal sau in unghi usor.
Indicatorii antropometrici sunt determinați în treimea mijlocie a umărului brațului nefuncțional. Proporțiile lor fac posibilă judecarea relației dintre țesuturi din tot corpul.
De obicei, se fac măsurători ale pliului cutanat al tricepsului (TSF) și ale circumferinței brațului, din care se calculează circumferința mușchilor brațului (AMC).

Valorile calculate care caracterizează masele mușchilor umărului și ale țesutului adipos subcutanat se corelează cu o precizie destul de mare, respectiv, cu masele corporale slabe (LMP) și grase (LFT) și, în consecință, cu rezervele totale periferice de proteine și rezervele de grăsime ale corpului.

În medie, indicatorii antropometrici corespunzători la 90–100% din valorile general acceptate sunt caracterizați ca fiind normali, 80–90% ca malnutriție ușoară, 70–80% ca moderată și sub 70% ca severă.

Indicatori antropometrici de bază ai stării nutriționale (conform Heymsfield S.B. și colab., 1982)

Index	Norme
Index	bărbați	femei
Pliul pielii peste triceps (SFST), mm	12,5	16,5
Circumferința umărului (UA), cm	26	25
Circumferința mușchilor umărului (UMC), cm = OP – π×KZhST	25,3	23,2
Suprafața țesutului adipos subcutanat, cm 2 = KZhST×ΟΜΠ/2 – π×KZhST2/4	17	21
Zona mușchilor umărului, cm 2 = (ΟΠ – π × KZhST)2/4p	51	43

Notă: Valorile medii afișate. Indicatorii somatometrici variază în funcție de grupa de vârstă.

Indicatori imunologici pentru evaluarea stării nutriționale.

Metode cuprinzătoare de evaluare a stării nutriționale
Au fost dezvoltați un număr mare de indici și metode complecși care fac posibilă evaluarea stării nutriționale a unui pacient cu diferite grade de fiabilitate. Toate includ o combinație de indicatori antropometrici, biochimici și imunologici.
1. Reducerea greutății corporale cu mai mult de 10%.
2. Scăderea proteinelor totale din sânge sub 65 g/l.
3. O scădere a albuminei din sânge sub 35 g/l.
4. Scăderea numărului absolut de limfocite mai puțin de 1800 per μl.
Evaluare globală subiectivă conform A. S. Detsky et al. (1987) include evaluarea clinică a 5 parametri:
1. Pierderea în greutate corporală în ultimele 6 luni.
2. Modificări ale dietei (evaluarea dietei).
3. Simptome gastrointestinale (anorexie, greață, vărsături, diaree) care durează mai mult de 2 săptămâni.
4. Capacitate funcțională (repaus la pat sau activitate fizică normală).
5. Activitatea bolii (gradul de stres metabolic).
În paralel cu studiile enumerate, se efectuează un examen subiectiv și fizic: pierderea grăsimii subcutanate, pierderea musculară, prezența edemului.
Conform indicatorilor de mai sus, pacienții sunt împărțiți în trei categorii:
- Cu stare nutrițională normală.
- Cu epuizare moderată.
- Cu epuizare severă.
Cel mai frecvent este un scor de 8 markeri diverși ai stării nutriționale. Printre acești indicatori, diferiți autori includ evaluarea clinică, indicatorii antropometrici și biochimici, rezultatele unui test cutanat cu un antigen etc.

Fiecare dintre indicatori este punctat: 3 puncte - dacă se află în intervalul normal, 2 puncte - dacă corespunde unui grad ușor de malnutriție proteico-energetică, 1 punct - într-un grad moderat, 0 puncte - într-un grad sever. Un scor de 1–8 puncte permite un diagnostic de malnutriție proteico-energetică ușoară, 9–16 puncte – moderată și 17–24 de puncte – severă. Un scor total de 0 puncte indică absența tulburărilor de nutriție.

Conform ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 330 din 5 august 2003, starea nutrițională este evaluată în funcție de indicatori, a căror totalitate caracterizează starea nutrițională a pacientului și nevoia acestuia de nutrienți:
- Date antropometrice: înălțime; masa corpului; indicele de masă corporală (IMC); circumferința umărului; măsurarea pliului cutanat-grăsime al tricepsului (TSF).
- Indicatori biochimici: proteine totale; albumină; transferină.
- Indicatori imunologici: numărul total de limfocite.

Malnutriția este o manifestare izbitoare și frecventă a bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), care afectează frecvența exacerbărilor, parametrii respiratori și calitatea vieții pacienților. Scopul studiului este de a evalua starea nutrițională a pacienților cu BPOC folosind măsurători antropometrie și bioimpedanță într-un aspect comparativ. Au fost examinați 60 de pacienți cu BPOC în stadiile I, II și III. Conform rezultatelor studiului, s-a stabilit o scădere a indicelui de masă corporală (IMC) în stadiile II și III ale BPOC comparativ cu lotul de control. Pierderea componentei musculare sau a masei corporale slabe (LBM) are loc deja în stadiul I al BPOC, cea mai semnificativă scădere a LBM s-a constatat în stadiul III al bolii. La compararea a două metode de diagnostic, nu s-au găsit diferențe semnificative în IMC și TMT în grupul general de pacienți cu BPOC și în diferite stadii ale bolii. La împărțirea persoanelor examinate în grupuri cu indice de masă corporală normal, redus și crescut, s-au stabilit diferențe semnificative în indicatorii IMC la lotul de pacienți cu IMC >25 kg/m2. În acest grup, metoda bioimpedansometriei a avut indicatori TMT mai mici în comparație cu metoda antropometriei. În consecință, metoda impedanței bioelectrice poate fi recomandată pentru o evaluare mai precisă și diagnosticarea precoce a malnutriției proteico-energetice la pacienții cu BPOC cu IMC > 25 kg/m2.

boala pulmonară obstructivă cronică

deficiență nutrițională

metoda antropometriei

metoda bioimpedansometriei

1. Avdeev S. N. Boala pulmonară obstructivă cronică ca boală sistemică // Pneumologie. - 2007. - Nr. 2.

2. Nevzorova V. A., Barkhatova D. A. Caracteristici ale cursului de exacerbare a BPOC în funcție de natura agentului patogen și de activitatea inflamației sistemice // Buletin de fiziologie și patologie a respirației. - 2006. - Nr. S 23. - p. 25-30.

3. Nevzorova V. A. Inflamația sistemică și starea mușchilor scheletici ai pacienților cu BPOC / V. A. Nevzorova, D. A. Barkhatova // Terapeutul. arc. - 2008. - T. 80.

4. Nevzorova V. A. Conținutul de adipokine (leptina și adiponekin) în serul sanguin la diferite stări nutriționale ale pacienților cu BPOC / V. A. Nevzorova, D. A. Barkhatova // Culegere de lucrări ale celui de-al XVIII-lea Congres național privind bolile respiratorii. - Ekaterinburg, 2008.

5. Rudmen D. Evaluarea stării nutriționale // Boli interne. - M.: Medicină, 1993. T. 2.

6. Bernard S., LeBlanc P. et al.Slăbiciune musculară periferică la pacienţii cu boala pulmonară obstructivă cronică // Am.J.Respir.Crit.Care. Med. -1998.

7. Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică (GOLD). Strategia globală pentru diagnosticarea, managementul și prevenirea bolii pulmonare obstructive cronice. Raportul atelierului NHLBI/OMS. Ultima actualizare 2008. www.goldcopd.org/.

8. Compozitia corporala prin analiza bioelectrica-impedanta comparata cu dilutia de deuteriu si pliul cutanat si tropometria la pacientii cu boala pulmonara obstructiva cronica / A.M.W.J.Schols, E.F.M.Wouters, P.B.Soeters et al // Am.J.Clin.Nutr. - 1991.- Vol. 53.- P. 421-424.

9. Prevalența și caracteristicile epuizării nutriționale la pacienții cu BPOC stabilă eligibili pentru reabilitare pulmonară / A.M.W.J.Schols, P.B.Soeters, M.C.Dingemans et al // Am.Rev.Respir.Dis. -1993. - Vol. 147. - P. 1151-1156.

Introducere

Starea nutrițională reflectă starea resurselor plastice și energetice ale organismului și este strâns legată de procesele de inflamație sistemică, stres oxidativ și dezechilibru hormonal. Malnutriția este o manifestare izbitoare și frecventă a bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), care afectează frecvența exacerbărilor, parametrii respiratori și calitatea vieții. S-a stabilit că apariția deficienței proteico-energetice agravează cursul bolii de bază și agravează prognosticul acesteia.

Măsurătorile antropometrice sunt o metodă simplă și accesibilă care permite, folosind formule de calcul, să se evalueze compoziția corpului pacientului și dinamica modificărilor acestuia. Raportul dintre resursele plastice și energetice poate fi descris prin două componente principale: masa corporală slabă (LBM), care include mușchi, oase și alte componente și este un indicator al metabolismului proteic, precum și țesutul adipos, care reflectă indirect metabolismul energetic. Cu deficiența nutrițională la pacienții cu BPOC, are loc o pierdere disproporționată a diferitelor componente ale corpului, în care absența unor modificări semnificative ale greutății corporale a pacientului poate masca deficiența de proteine, menținând în același timp o componentă grăsime normală sau ușor în exces.

Metoda măsurătorilor antropometrice nu este recomandată pentru utilizarea la pacienții vârstnici, precum și în cazurile de sindrom edem, din cauza distribuției disproporționate a țesutului adipos și a localizării sale predominante în cavitatea abdominală. O măsurătoare alternativă sau mai precisă a structurii corpului compozit este metoda impedanței bioelectrice, care se bazează pe estimarea distribuției volumului de apă și evaluează conductivitatea electrică a țesuturilor. Atunci când se efectuează măsurători de impedanță, determinarea compoziției corpului se bazează pe o conductivitate mai mare a TMT în comparație cu masa de grăsime corporală, care este asociată cu conținuturi diferite de fluide în aceste țesuturi.

Comparația conținutului informațional al metodelor utilizate pe scară largă pentru evaluarea deficienței nutriționale în BPOC determină relevanța studiului.

Scopul studiului:

Evaluarea stării nutriționale a pacienților cu BPOC folosind antropometrie și măsurători de bioimpedanță într-un aspect comparativ.

Materiale și metode:

Am examinat 60 de pacienți cu manifestări fenotipice ale rasei europene, care trăiesc în Teritoriul Primorsky de peste 15 ani la vârsta de 63 ± 12,1 ani, care au fost tratați în secția de pneumologie a Spitalului Clinic Orășenesc nr. 1 și în cea de alergie-respirație centrul Vladivostok în perioada 2009-2010. cu diagnostic de BPOC (grup general de pacienti). Toți pacienții au fost informați complet despre studiu și au completat consimțământul informat. Grupul de control a fost format din 10 voluntari sănătoși, nefumători, 8 bărbați și 2 femei cu vârsta de 59 ± 10,7 ani, care nu erau rude cu grupul principal. Pentru diagnosticarea stadiului BPOC s-au folosit recomandările clasificării internaționale GOLD 2008. Toți pacienții examinați au fost împărțiți în 3 grupe pe baza indicatorilor testului post-bronhodilatație FEV1: grupa I - 20 de pacienți cu BPOC stadiul I (FEV1= 85±1,3), grupa II - 20 persoane cu BPOC stadiul II (FEV1=65±1,8), grupa III - 20 persoane cu BPOC stadiul III (FEV1=40±1,5). Criteriile de excludere din studiu au fost prezența astmului bronșic, a infarctului miocardic, a accidentului vascular cerebral și a altor boli grave, abuzul de alcool și droguri, persoanele în vârstă care nu pot înțelege scopurile și obiectivele studiului și refuzul pacienților de a participa la studiu. studiu. Pentru evaluarea deficienței nutriționale s-au folosit metode de măsurători antropometrice și calcule ale IMC, IMC, precum și măsurători de bioimpedanță și determinarea IMC, BFM (masă fără grăsimi, exprimată în %). La calcularea indicatorilor antropometrici ai TMT, s-a folosit metoda Durnin-Womersley (1972), care se bazează pe evaluarea pliului mediu de grăsime piele (ASF) cu un șubler, urmată de calcularea TMT folosind o formulă în funcție de sexul pacientului, vârsta și IMC. Determinarea IMC, care permite diagnosticul primar al gradului de malnutriție, a fost determinată după formula lui A. Ketele: IMC = MT (kg) / înălțime (m 2).

Bioimpedansometria a fost efectuată folosind un reoanalizator „Diamant” St. Petersburg. Rezultatele obținute au fost procesate pe un computer personal IBM PC care rulează Windows-XP utilizând programul Statistica 6.0 cu calculul mediei aritmetice (M), eroarea acesteia (± m) și eroarea relativă (± m%). Prelucrarea statistică la compararea a două grupuri independente a fost efectuată utilizând testul neparametric Mann-Whitney și determinând diferențe semnificative între grupuri conform acestui criteriu. Diferențele dintre valorile comparative au fost considerate semnificative statistic la nivelul de semnificație p<0,05. Анализ взаимосвязей проводился непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена для ненормального распределения с вычислением ошибки коэффициента корреляции.

Rezultatele cercetării

La lotul principal de pacienţi au fost stabilite următoarele date antropometrice: înălţime medie 172 ± 5,3 cm, greutate medie 76,5 ± 5,5 kg. Indicele fumătorului (SCI) a fost în medie de 33 ± 2,3, experiența la fumat a fost de 30 ± 3,3 ani, ceea ce indică un grad ridicat de risc asociat nicotinei. Am analizat raportul dintre IMC (indicele de masă corporală) și IMC%, precum și IMC folosind metode de antropometrie și bioimpedansometrie la pacienții cu BPOC în funcție de stadiul bolii (Tabelul 1).

Tabelul 1. Corelația IMC, IMC și IMC la pacienții cu BPOC

Grupuri examinat	Metoda antropometriei		Metoda bioimpedansometriei
	Indicatori		Indicatori

Grupul de control
Grupul general	25,2±0,4 *	72,2±1,3 *	25,0±0,6 *	71,7±0,7 *
BPOC stadiul I		75,5±1,1 *		75,5±0,4 *
BPOC Ieuetape	24,3±0,9 * #	72,0±1,6 * #	23,8±0,8* #	71,65±0,6 #
BPOC stadiul III	19,9±0,7 * #&	64,6±1,7 *#&	19,4±0,5 *#&	64,2±0,5 *#&

Notă. Semnificația diferențelor (p<0,05): * - между группой контроля, общей группой и стадиями ХОБЛ, # - semnificația diferențelor dintre stadiile I și II ale BPOC, stadiile I și III ale BPOC , & - între stadiile II şi III ale BPOC.

Conform rezultatelor prezentate, indicatorii IMC la pacienții cu BPOC din lotul general sunt mai mici decât în lotul de control, atât atunci când sunt studiați prin antropometrie, cât și bioimpedansometrie. Analiza valorilor IMC în funcție de stadiul BPOC a arătat că în stadiul I al bolii, IMC nu se modifică în comparație cu controlul. Scăderea sa semnificativă apare doar în stadiile II și III BPOC (p<0,05). Несмотря на снижение показателей ИМТ по сравнению с контрольной группой, при всех стадиях ХОБЛ ИМТ находится в пределах референсных значений для нормальных показателей или превышает 20 кг/м 2 . Различий в значениях ИМТ, определенных как методом антропометрии, так и импедансометрии не установлено. Выяснено, что показатели ИМТ при II и III стадиях ХОБЛ достоверно ниже, чем при I стадии ХОБЛ (p<0,05), более того установлено наибольшее снижение показателей ИМТ при III стадии заболевания (p< 0,05).

Datele care caracterizează TMT în lotul general de pacienți cu BPOC, obținute prin antropometrie și bioimpedancemetrie, au fost semnificativ reduse în comparație cu lotul de control (p<0,05).

Rezultatele analizei valorilor TMT în funcție de stadiul BPOC au demonstrat că, spre deosebire de IMC, pierderea TMT apare deja în stadiul I al BPOC. Astfel, în stadiul I BPOC, indicatorii TMT sunt mai mici în comparație cu martorii (p<0,05). При II и III стадиях ХОБЛ значения ТМТ становятся еще меньше (p<0,05), достигая минимальных результатов при III стадии ХОБЛ (p=0,004). В последнем случае показатели ТМТ достоверно ниже результатов, полученных при исследовании пациентов с I и II стадий ХОБЛ (p<0,05). Во всех группах различий в данных, относящихся к ТМТ, в результате использования методов антропометрии и биоимпедансометрии не установлено.

Spre deosebire de IMC, care se află în intervalul de referință, pentru persoanele sănătoase (IMC 18,5-25 kg/m2) în toate etapele BPOC, indicatorii IMC în stadiul III al bolii scad sub valorile recomandate și devin sub 70% .

Pe baza scopului principal al studiului nostru și bazându-ne pe rezultatele autorilor, care indică sensibilitatea mai mare a metodei bioimpedansometriei în evaluarea indicatorilor stării nutriționale a pacienților cu semne de obezitate și distribuție neuniformă a țesutului adipos și muscular, am comparat IMC și indicatorii TMI în grupuri de pacienți în funcție de corpurile de indice de masă.

În acest scop, pacienții cu BPOC au fost împărțiți în trei grupe: lotul I - IMC de la 20-25 kg/m2, lotul II - IMC< 20 кг/м 2 и III группа ИМТ >25 kg/m2. Rezultatele studiului sunt prezentate în Tabelul 2.

Tabelul 2. Indicatori de IM, IMC, IMC la pacienții cu BPOC în funcție de valorile IMC

Index	eugruppAn=20	IIgrupn=20	IIeugrupn=20
	IMC20- 25	IMC< 2 0	IMC>25
TMT (%), metoda antropometriei
BZHM(%), metoda bioimpedansometriei

Notă: Semnificația diferențelor (pag<0,05): *- между ТМТ метода антропометрии и БЖМТ биоимпедансометрии у пациентов ХОБЛ.

Din rezultatele prezentate, s-au obținut diferențe semnificative între valorile BWM ca urmare a utilizării metodei antropometriei și valorile BWM folosind măsurători de bioimpedanță la pacienții cu BPOC cu IMC >25 kg/m2. În acest grup de pacienți, indicatorii TMT s-au dovedit a fi semnificativ mai mari decât BWMT și s-au ridicat la 78,5 ± 1,25 și 64,5 ± 1,08 p.<0,05 соответственно. Очевидно, что использование метода биоимпедансометрии в группе пациентов ХОБЛ с ИМТ>25 kg/m2 are avantaje clare pentru diagnosticarea pierderii LBW în comparație cu măsurătorile antropometrice standard.

Discuție asupra rezultatelor obținute

BPOC se caracterizează prin pierderea în greutate asociată cu un dezechilibru proteine-energetic. În practica clinică, la determinarea stării nutriționale a pacienților, aceștia se limitează adesea la calcularea doar a IMC. Ca urmare, s-a constatat că indicatorii IMC la pacienții cu BPOC din lotul general sunt mai mici decât în lotul de control, atât atunci când sunt studiați prin antropometrie, cât și bioimpedansometrie. Analiza valorilor IMC în funcție de stadiul BPOC a arătat că în stadiul I al bolii, IMC nu se modifică în comparație cu controlul. Scăderea sa semnificativă apare doar în stadiile II și III ale BPOC. Mai mult, indiferent de stadiul BPOC, indicatorii IMC se încadrează în valorile de referință pentru persoanele sănătoase sau depășesc 20 kg/m2. În consecință, determinarea IMC nu este suficientă pentru a evalua starea nutrițională în BPOC. Pentru a evalua compoziția corporală, este necesar să se diferențieze masa de grăsime corporală de masa musculară, deoarece BPOC, cu IMC normal sau crescut, se caracterizează printr-o scădere a masei musculare.

Conform studiului nostru, valorile TMT în grupul general de pacienți cu BPOC, evaluate prin antropometrie și bioimpedansometrie, au fost semnificativ reduse în comparație cu grupul de control (p<0,05). Анализ результатов измерения ТМТ в зависимости от стадии ХОБЛ показал, что в отличие от показателей ИМТ при I стадии заболевания ТМТ достоверно ниже по сравнению с контролем (p<0,05).

În stadiile II și III ale BPOC, are loc o pierdere și mai pronunțată a componentei proteice a greutății corporale a pacienților. Acest lucru este evidențiat de o scădere semnificativă a datelor care caracterizează TMT în stadiile II și III ale BPOC comparativ cu stadiul I al bolii. Cele mai scăzute valori ale TMT au fost găsite în stadiul III BPOC. De remarcat este faptul că reducerea TMT este mai mică decât valorile recomandate în stadiul III BPOC. Cu alte cuvinte, studiul nostru a stabilit o pierdere accelerată a TMT la pacienții cu BPOC în comparație cu IMC. O trăsătură distinctivă a eșantionului nostru este că pentru toți pacienții cu BPOC, indiferent de stadiu, IMC a rămas în limitele valorilor recomandate pentru o populație sănătoasă. În ciuda acestui fapt, am înregistrat scăderea reală a TMT în stadiul III BPOC folosind ambele metode de cercetare utilizate. Având în vedere cele mai pronunțate modificări ale valorilor IMC și TMT în stadiul III BPOC, ni s-a părut interesant să efectuăm o analiză a corelației dintre indicatorii IMC, TMT și VEMS.

Analiza corelației a arătat absența unor relații semnificative între VEMS, un indicator diagnostic al stadiului BPOC și IMC, în antropometrie și măsurători de bioimpedanță. În același timp, s-a stabilit o relație directă de rezistență medie între valorile TMT ca urmare a studiului metodei antropometriei și FEV1 (R=0,40+/-0,9; p<0,001) и прямая связь средней силы между данными БЖМТ в результате измерений методом биоимпедансометрии и ОФВ1 (R=0,55+/-0,9; p<0,0005).

Evident, în BPOC, un astfel de indicator al structurii corpului compozit precum TMT sau BWMT suferă cel mai semnificativ. Indiferent de prezența sau absența semnelor de hipoxemie, pierderea TMT este direct legată de progresia BPOC și de scăderea funcției respiratorii.

Pe baza scopului studiului, indicatorii IMC și IMC, diagnosticați prin metode de antropometrie și bioimpedansometrie, nu diferă semnificativ, totuși, aceste metode au fost utilizate cu IMC la pacienții care nu au fost împărțiți în grupuri cu corp normal, redus și crescut. indicele de masă, care trebuie luat în considerare. Am analizat caracteristicile comparative ale TMT și BWMT ca urmare a metodelor utilizate pentru diverși indicatori IMC. S-au evidențiat diferențe semnificative între IMC obținut prin antropometrie și IMC, ca urmare a măsurării prin metoda bioimpedansometriei, cu IMC >25 kg/m 2 la pacienții cu BPOC (p.<0,05). Однако при ИМТ (20-25 кг/м 2), находящегося в пределах референсного значения для здоровых людей и при ИМТ<20кг/м 2 , достоверных различий не выявлено.

În mod evident, metoda măsurătorilor antropometrice nu este recomandată pentru utilizare la pacienții cu un IMC >25 kg/m2, din cauza concentrației predominante de țesut adipos în cavitatea abdominală, ceea ce duce la o subestimare a masei adipoase totale.

Metoda impedanței bioelectrice face posibilă determinarea mai precisă a deficienței proteico-energetice cu o scădere predominantă a masei musculare la pacienții cu BPOC cu un IMC > 25 kg/m2.

concluzii

BPOC se caracterizează prin dezvoltarea deficienței nutriționale, ale căror manifestări fenotipice sunt pierderea masei corporale slabe, înregistrată chiar și cu un indice de masă corporală normal. Există o pierdere a masei corporale slabe, componenta musculară a corpului, deja în stadiul I al BPOC, cea mai semnificativă scădere a BMT a fost constatată în stadiul III al bolii (p.<0,05).
Spre deosebire de indicele de masă corporală, pierderea masei corporale slabe are o relație directă cu stadiul BPOC, așa cum evidențiază analiza corelației.
În grupul general de pacienți, fără a lua în considerare indicatorii de greutate corporală, atunci când se compară metodele de antropometrie și bioimpedanceometrie, indicatorii IMC și TMI nu diferă semnificativ. Metoda impedanței bioelectrice face posibilă determinarea mai precisă a deficienței proteico-energetice cu o scădere predominantă a masei musculare la pacienții cu BPOC cu un IMC > 25 kg/m2.

Recenzători:

Duizen I.V., Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Farmacologie Generală și Clinică a VSMU, Vladivostok.
Brodskaya T. A., doctor în științe medicale, decan al Facultății de Studii Avansate a VSMU, Vladivostok.

Link bibliografic

Burtseva E.V. STUDIUL STĂRII NUTRIȚIONALE A PACIENȚILOR BPOC FOLOSIND METODE DE ANTROPOMETRIE ȘI BIOIMPEDANOMETRIE // Probleme moderne de știință și educație. – 2012. – Nr 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5912 (data acces: 02/01/2020). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

Tulburări ale stării nutriționale și importanța unei diete sărace în proteine ​​cu utilizarea analogilor ceto ai aminoacizilor esențiali în prevenirea malnutriției proteico-energetice la pacienții cu boală cronică de rinichi

Link bibliografic

Tulburări ale stării nutriționale și importanța unei diete sărace în proteine cu utilizarea analogilor ceto ai aminoacizilor esențiali în prevenirea malnutriției proteico-energetice la pacienții cu boală cronică de rinichi