Patsiendi toitumisseisundi hindamiseks igapäevases kliinilises praktikas on tavaline kasutada tervet somatomeetriliste ja kliiniliste laboratoorsete parameetrite kompleksi. Need parameetrid jagunevad tinglikult kohustuslikeks (esimene tase) ja täiendavateks (teine ​​tase). Kohustuslikud parameetrid hõlmavad antropomeetriliste, kliiniliste ja laboratoorsete uuringute andmeid. Neid parameetreid saab ja peaks kasutama mis tahes eriala arst hetke toitumisseisundi määramiseks. Täiendavad parameetrid on vajalikud patsiendi trofoloogilise seisundi üksikasjalikumaks analüüsiks ja neid kasutavad tavaliselt kunstliku toitumise spetsialistid. Need parameetrid võimaldavad määrata individuaalseid põhiseaduslikke näitajaid, nagu näiteks keha rasvamass, lihasmass ja nende suhe.

Antropomeetrilised (somatomeetrilised) parameetrid, mille mõõtmine on formaalselt kohustuslik patsiendi füüsilise läbivaatuse käigus, on: pikkuse-kaalu näitajad ja nende tuletised (kehakaal, pikkus, ideaalne kehakaal ja selle kõrvalekalde suurus, kehamassiindeks), õlg. ümbermõõt ja naha paksus - rasvavoldid.

Ideaalne kehakaal arvutatakse järgmiste valemite abil:

KMI meestel = Pikkus - 100 - (Pikkus - 152) x 0,2.

IBMI naistele = pikkus – 100 – (pikkus – 152) x 0,4.

IBMI mõõdetakse kilogrammides, kõrgust - sentimeetrites.

Tegeliku kehakaalu (FBM) kõrvalekalle ideaalkaalust arvutatakse järgmise valemi abil:

Kaalu vähendamine ideaalsest (%) = 100 x (1 – FMT/IdBW).

Lisaks saab normaalse kehakaalu määramiseks teoreetiliselt kasutada mitmeid indekseid: Brocki indeks, Breitmani indeks, Bernhardi indeks, Davenporti indeks, Oderi indeks, Noordeni indeks, Tatoni indeks. Kuid kõige sagedamini kliinilises praktikas toiteväärtuse ligikaudseks hindamiseks kehamassiindeks. Selle indikaatori töötas välja Adolphe Quetelet 1869. aastal ja see arvutatakse järgmise valemi abil:

KMI = m/h2, kus m on kaal kg, h pikkus meetrites

Toitumisseisund	18-25 aastat vana	26 aastat ja vanemad
Rasvumine IV aste	40, 0 ja üle selle	41, 0 ja üle selle
Rasvumine III aste
Rasvumine II aste
Rasvumine I aste
Suurenenud toitumine
Tavaline olek
Vähendatud toitumine
Hüpotroofia I aste
Hüpotroofia II aste
Hüpotroofia III aste

Lisaks pikkuse ja kaalu näitajatele saab kasutada toitumisseisundi antropomeetrilist hindamist nahavoldi paksuse määramise meetod. Selle meetodi abil määratakse nahavoldi paksus kolmanda ribi tasemel (tavaliselt 1,0-1,5 cm) ja kõhu sirglihase küljel asuvas paraumbilist piirkonnas (tavaliselt 1,5-2,0 cm). Naha-rasvavoldi paksus triitsepsi kohal mõõdetuna nihiku abil millimeetrites. Õla ümbermõõt mõõdetuna sentimeetrites mittetöötava, lõdvestunud käe keskmise kolmandiku tasemel (abaluu akromionaalse protsessi tipu ja küünarluu olecranoni protsessi vahel). Alatoitumuse hindamine antropomeetriliste parameetrite alusel toimub tabelis toodud väärtusi arvesse võttes.

Alatoitumuse antropomeetriliste (somatomeetriliste) näitajate hindamine (A.V. Pugaev ja E.E. Achkasov, 2007 järgi).

Laboratoorsed parameetrid, mida on toitumisseisundi hindamisel kohustuslikuks arvesse võtta, on järgmised: vere üldvalk, vere albumiin, vere glükoosisisaldus, absoluutne lümfotsüütide arv, üldkolesterool, vere kaalium, vere naatrium, 24-tunnine uriini kreatiniin, 24-tunnine uriini uurea. Lisaks hinnatakse järgmisi parameetreid: vere transferriin, vere laktaat, vere triglütseriidid, magneesium, kaltsium, fosfor, vere raud, kreatiniini kõrgusindeks.

Ilmselgelt ei peegelda ühegi antropomeetrilise või laboratoorse indikaatori kasutamine objektiivselt patsiendi toitumisseisundit. Lisaks on praktilistes tegevustes, teadaoleva ajapiiranguga, vajalik kiire (voodi kõrval, patsiendi voodi kõrval) ja eelistatavalt lihtne toitumisseisundi hindamine. Sellega seoses on alates 1980. aastate lõpust kliinilises praktikas aktiivselt juurutatud integreeritud hindamissüsteeme, mis võimaldavad patsiendi praegust toitumisseisundit määrata mitme parameetri kombinatsiooni abil. Üks lihtsamini kasutatavaid ja samas üsna objektiivsemaid hindamisskaalasid on 1991. aastal pakutud hindamisskaala. Toitumisriski indeks (Toitumisalane Risk Indeks) . NRI arvutatakse järgmise valemi abil:

NRI= 1,519 x plasma albumiin (g/l) + 0,417 x (kehakaal 1 (kg) / kehakaal 2 (kg) x 100),

kus kehakaal 1 on kehakaal uuringu ajal, kehakaal 2 on normaalne kehakaal. NRI väärtuse põhjal klassifitseeritakse patsientide toiteväärtus järgmiselt:

• ilma toitainepuuduseta (NRI > 97,5)
• mõõdukas toitumisvaegus (97,5 > NRI > 83,5)
• tõsine toitumisvaegus (NRI)< 83, 5).

Euroopa Kliinilise Toitumise ja Metabolismi Ühing (ESPEN) soovitab patsientide toitumisseisundi hindamiseks kasutada toitumisriski sõeluuringu (NRS) süsteemi. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) soovitab kasutada patsiendi loodud subjektiivse globaalse hindamise (PGSGA) küsimustikku. SGA skaala sisaldab NRS skaalaga võrreldes oluliselt suuremat hulka esmaseid hinnatud näitajaid ja selle kasutamine võtab minimaalselt kauem aega. Paljude autorite seisukohalt aga hinnatakse just SGA-s detailselt enamikku ainevahetust mõjutavatest teguritest, aga ka metaboolsete protsesside muutusi kajastavaid parameetreid.

SGA (Subjective Global Assessment) tehnika võeti esmakordselt kliinilisse praktikasse 1987. aastal. SGA poolt hinnatud parameetrid hõlmavad patsiendi kehakaalu langust, toitumispiiranguid, düspeptiliste häirete tunnuseid, funktsionaalset aktiivsust ning mitmeid antropomeetrilisi ja kliinilisi näitajaid.

Alatoitluse subjektiivne globaalne hinnang,S.G.A. (Detsky A. S. , McLaughlin J. R. , 1987)

Kriteerium	Norm	Alatoitumus
		mõõdukas	raske
Kaalulangus viimase 6 kuu jooksul	kaotus< 5%
Dieet	>90% nõutavast
Düspepsia (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus)		katkendlik	päevas > 2 korda
Funktsionaalne tegevus			voodihaige
Peamine haigus	remissioon	loid käik	äge/ägenemine
Nahaalune rasv			oluliselt vähenenud
Lihasmass			oluliselt vähenenud
Ortostaatiline turse			väljendas
Astsiit			väljendas

Toiteväärtuse määramist Nutritional Risk Screening (NRS) skaalal - Nutritional Risk Assessment - kasutati esmakordselt 2002. aastal ja see põhineb trofoloogiliste häireteta haigete patsientide järkjärgulisel väljajätmisel kogu elanikkonnast. Esimeses etapis (esmane hindamine) skriinitakse patsiente ainult kolme parameetri abil.

NRS 2002 skaala.

Kui esmasel hindamisel on kõik vastused eitavad, siis loetakse, et patsiendil ei ole toitumisseisundi häireid.

Kui esmase hindamise käigus on vähemalt ühele küsimusele positiivne vastus "Jah", siis peaksite jätkama hindamisplokki 2.

Kui patsiendi vanus on 70 aastat või vanem, tuleb kogusummale lisada veel üks punkt. Saadud punktid summeeritakse. Kui koondskoor NRS 2002 skaalal on vähemalt 3, siis toitumisvaeguse kriteeriume hinnatakse mitmete laboratoorsete ja kliiniliste näitajate abil: üldvalk, seerumi albumiin, perifeerse vere lümfotsüüdid, kehamassiindeks (KMI). Toitumisvaegus ja selle aste diagnoositakse, kui esineb üks või mitu tabelis toodud kriteeriumi.

Toiteväärtuse puudujäägi raskusaste.

1998. aastal töötas I. E. Khoroshilov välja "alatoitumise prognostilise indeksi", mis arvutati järgmise valemi abil:

Alatoitumuse prognostiline indeks = 140 - 1,5 (A) - 1 (OP) - 0,5 (KZhST) - 20 (L),

kus A on vere albumiinisisaldus (g/l); OP — õla ümbermõõt (cm); CLST - triitsepsi kohal oleva voldi paksus (mm); L - lümfotsüütide absoluutarv (109/l). Kui see indeks on alla 20, ei ole alatoitumise märke (toitumine ei ole kahjustatud). Väärtustega 20 kuni 30 määratakse kerge alatoitumus (hüpotroofia), 30 kuni 50 - mõõdukas, üle 50 - raske.

2003. aastal pakkus alatoitluse nõuanderühm, mis on Briti parenteraalse ja enteraalse toitumise assotsiatsiooni (BAREN) alaline osa, algse sõeluuringusüsteemi toiteväärtuse hindamiseks MUST – alatoitumise universaalne sõeluuringu tööriist (joonis fig). See toitainevaeguse kiire ja lihtne kontrollimise süsteem kogus kiiresti palju fänne mitte ainult Foggy Albionis, vaid ka selle kaldast väga kaugel. MUST süsteem põhineb kolme parameetri – kehamassiindeksi, kaalulanguse kiiruse ja haigusest (operatsioonist) tingitud võimaliku või tegeliku söömisvõimetuse – hindamisel. Toiteväärtuse hindamise algoritmi samm-sammulise rakendamise tulemusena kujuneb välja üks lahendusvariante: ravi- ja ennetusmeetmed samas mahus, toitumisseisundi hoolikas jälgimine, toitumise toetamine.

Loomulik küsimus on: milline on parim süsteem toitumisseisundi hindamiseks? Kirjanduse andmetele tuginedes tuleks vastata, et tänapäeval on iga hindamissüsteemi kasutamine üksi või kombineeritult nii kliinilises praktikas kui ka teadustöös täiesti vastuvõetav. J. White et al. , mis esitab ASPEN-i soovitused alatoitluse tuvastamiseks täiskasvanutel (2012), näitavad, et kõiki teadaolevaid rahvusvahelisi toitumisseisundi hindamise süsteeme (SGA, MUST, NRI, NRS-2002) tuleks pidada kehtivateks ja statistiliselt usaldusväärseteks. Muidugi on ühe või teise hindamissüsteemi kasutamisel omad nüansid. Nii C. Velasco et al. (2012) näitavad, et SGA kasutamine, kuigi täpne, nõuab arsti osalemist. See süsteem on eriti tõhus spetsiifilist ravi saavate vähipatsientide toitumisseisundi dünaamika hindamiseks. W. Loh et al. (2011), A. Almeida jt. (2012) arvavad, et MUST ja NRS-2002 sobivad kõige paremini statsionaarsete patsientide toitumisseisundi hindamiseks. Need punktisüsteemid on eriti tundlikud ja spetsiifilised operatsioonijärgsete tüsistuste ennustajatena. Need autorid ei pea võimalikuks kasutada KMI-d ainsa toitumisseisundi kriteeriumina selle näitaja suhtelise ebatäpsuse tõttu, eriti rasvunud patsientide puhul. M. La Torre jt aruanne. , dateeritud 2013. aastal ja pühendatud SGA, NRI ja MUST-i järgi toitumisseisundi hindamise tulemuste korrelatsiooni võrdlemisele pankrease kasvajaga patsientide kirurgilise ravi tegelike tulemustega. Aruanne näitas, et MUST ja NRI alatoitluse skoorid olid selgelt korrelatsioonis operatsioonijärgsete tüsistuste koguarvu, nakkuslike tüsistuste arvu ja haiglaravi pikkusega. Samal ajal tuvastas autor toitumisvaeguse hindamisel SGA järgi selge seose, mida täheldati ainult kirurgilise sekkumise valdkonna nakkuslike tüsistuste arvu näitajaga.

Püüdes kirjanduse andmeid kokku võtta, juhitakse tähelepanu asjaolule, et enamikus toitumisvaeguse probleemi ja selle korrigeerimise uuringutes kasutatakse praegu vabalt absoluutselt kõiki praegu teadaolevaid toiteväärtuse hindamise süsteeme - SGA, NRI, NRS ja MUST, ja isegi eraldi KMI või seerumi albumiini. Samas ei kommenteeri autorid reeglina konkreetse hindamissüsteemi valikut. Nõustuge, et sel juhul on meil igati põhjust kasutada igapäevases kliinilises praktikas meie vajadustele või pigem võimalustele kõige paremini vastavat süsteemi, mis on maailma meditsiiniringkondade poolt heaks kiidetud patsiendi toitumisseisundi hindamiseks – “...mõõk. duelli jaoks, mõõk lahinguks - igaüks valib ise "

Eelnevat kokku võttes tuleb veel kord märkida, et toitumisseisundi hindamine võimaldab tuvastada patsiendil trofoloogiliste häirete esinemise ja raskusastme, mis on sisuliselt tegelik näidustus toitumistoetuse alustamiseks. Samas võimaldab toitumisseisundi hindamine ajas hinnata toitumisseisundi korrigeerimise efektiivsuse astet.

Catad_tema Krooniline neeruhaigus – artiklid

Toitumisseisundi häired ja valguvaese dieedi tähtsus asendamatute aminohapete ketoanaloogide kasutamisega valgu-energia alatoitluse ennetamisel kroonilise neeruhaigusega patsientidel

Yu.S. Milovanov, I.I. Aleksandrova, I.A. Dobrosmyslov GBOU VPO Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai oma nime. Sechenov Venemaa tervishoiuministeerium, Moskva

Sihtmärk. Määrata traditsioonilise antropomeetria ja bioelektrilise impedantsi analüüsi (BEA) võimalused glomerulonefriidi (GN) kroonilise neeruhaigusega patsientide toitumisseisundi häirete varaseks diagnoosimiseks predialüüsi staadiumis ja regulaarse hemodialüüsi korral, selgitada välja olulisemad tegurid nende kujunemisel ja ennetamisel.

Materjalid ja meetodid. Uuring hõlmas 180 GN-ga patsienti, nende hulgas 1BB kroonilise GN-ga ja 25 GN-ga süsteemsete haigustega: 13 süsteemse erütematoosluupusega (SLE) ja 12 süsteemse vaskuliidi erinevate vormidega. Sõltuvalt CVP diagnoosist ja staadiumist randomiseeriti kõik uuringus osalenud patsiendid kahte rühma. Esimene rühm koosnes 155 kroonilise GN-ga patsiendist. 2. rühma kuulus 25 süsteemsete haigustega (SLE, süsteemne vaskuliit) patsienti. Patsientide vanus jäi vahemikku 21-80 aastat (46,7 ± 10,8 aastat), naisi oli 61, mehi 119. CVP kestus neerufunktsiooni häire algusest oli 3,5-7,1 aastat (5,2 ± 1,3 aastat). COVP staadiumid määratakse NKF K/Fe kriteeriumide järgi n(2002), kusjuures GFR arvutati valemiga ckd epi.

Tulemused. Kõigist 180 SH-UL CVP staadiumiga patsiendist tuvastati toitumisseisundi häired traditsioonilisel meetodil 33,9% ja VID-i kasutamisel 34,4%. Samal ajal suurenes toitumisseisundi häirete esinemissagedus sõltuvalt neerupuudulikkuse astmest. mõlema rühma patsientidel, kes said vähemalt 12 kuud enne uuringu algust madala valgusisaldusega dieeti (LPD) kombinatsioonis asendamatute aminohapete (EA) ketoanaloogidega (n=39), ei olnud ühelgi neist toitumisseisund häired (VID-meetod) . Veelgi enam, patsientidel, kes said MVL-i, kuid ilma ketohappeid kasutamata, avastati toitumisseisundi häired 1,2% juhtudest ja patsientidel, kes ei piiranud valgusisaldust dieedis (n = 31) - rohkem kui 11% juhtudest. . 1. ja 2. rühma patsientide seas, kes said predialüüsi staadiumis MVL-i kombinatsioonis ketohapetega vähemalt 12 kuud enne dialüüsiravi algust^ = 39), oli regulaarse GL-ravi esimesel aastal oluliselt vähem tõenäoline kui teistel. patsientidel (n = 61 ), kellele ei määratud dialüüsieelsel perioodil asendamatute aminohapete ketoanalooge, täheldati toitumisseisundi häireid (VID-meetod).

Järeldus. Vabatahtlik CVP nõuab toitumisseisundi häirete varajast diagnoosimist ja regulaarset jälgimist, sealhulgas VID-i abiga. Asendamatute aminohapete ketoanaloogide kasutamine MVL-i kasutamisel CVP dialüüsieelses staadiumis võimaldab säilitada CVP-ga patsientide toiteväärtust.

Märksõnad. Epidemioloogia, toitumishäired, krooniline neeruhaigus, hemodialüüs, madala valgusisaldusega dieet, asendamatute aminohapete ketoanaloogid

Sissejuhatus

Nefroloogia üheks pakilisemaks probleemiks on jätkuvalt kroonilise neeruhaigusega (CKD) patsientide elukvaliteedi ja üldise “elulemuse” parandamine, mille levimus maailmas pidevalt kasvab.

Hoolimata asjaolust, et neeruasendusravi (RRT) meetodite kasutuselevõtt on kaasa aidanud kroonilise neeruhaigusega patsientide oodatava eluea pikenemisele, on esile kerkinud mitmeid uusi probleeme, sealhulgas toitumishäirete sageduse ja valgu-energia alatoitumusega seotud probleeme. PEM), eriti regulaarse hemodialüüsi (GD) saavate patsientide puhul. Toiteväärtuse rikkumistel on oluline prognostiline tähtsus, kuna neil on oluline mõju nende patsientide rühmade ellujäämisele ja rehabilitatsiooni tasemele. Märgiti, et dialüüsiravi esimesel aastal oli patsientide suremus normaalse kehamassiindeksiga patsientide hulgas 15%, mis on toitumisseisundi hindamise lahutamatu näitaja, ja 39% patsientide hulgas, kelle kehamassiindeks oli alla 19 kg. /m2.

Praegu on lihtsateks ja ligipääsetavateks mitteinvasiivseteks meetoditeks toitumisseisundi häirete astme hindamiseks, sealhulgas tursega patsientidel, antropomeetria ja bioelektrilise impedantsi analüüs (BIA). Siiski puuduvad uuringud, milles antropomeetria ja bioelektrilise impedantsi analüüsi abil oleks läbi viidud kroonilise neeruhaigusega patsientide toitumisseisundi võrdlev hindamine kroonilise neeruhaiguse dialüüsieelses staadiumis ja regulaarse HD-ravi ajal, samuti uuring nende patsientide toitumishäirete tekke riskifaktorid.

Paljud uuringud on näidanud, et toidus sisalduva valgu päevase kvoodi piiramine 0,3–0,6 g/kg/päevas hoiab ära mürgiste toodete kuhjumise ning vähendab või lükkab edasi ureemilise düspepsia tekkimist. Mitmete teiste uuringute, sealhulgas tuntud MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) uuringu tulemused aga nii selget järeldust ei anna. Tulemuste erinevus on seletatav raskustega MBD korraldamisel, selle järgimisega, eriti massiliselt, ning samal ajal toidu piisava kalorsuse tagamisega (vähemalt 35 kcal/kg/ööpäevas). Käimasolevate uuringute objektiks on see, kuidas parandada MBD kontrolli ja kroonilise neeruhaigusega patsientide ravisoostumust. Uuringu eesmärgid hõlmasid järgmist:

1. Antropomeetria ja bioelektrilise impedantsi analüüsi (BIA) abil määrake kindlaks toitumishäirete esinemissagedus ja määr.

2. Hinnata madala valgusisaldusega dieedi (LPD) rolli kombinatsioonis asendamatute aminohapete ketoanaloogide kasutamisega kroonilise neeruhaiguse dialüüsieelses staadiumis ja seejärel dialüüsi saavate patsientide toitumisseisundi häirete ennetamisel.

materjalid ja meetodid

Uuringus osales 180 GN-ga patsienti, nende hulgas 155 kroonilise ja 25 süsteemsete haigustega GN-ga patsienti: 13 süsteemse erütematoosluupusega (SLE) ja 12 süsteemse vaskuliidi erinevate vormidega. (Tabel 1).

Uuringusse kaasatud 180 patsiendist diagnoositi 80 III-IV staadiumi krooniline krooniline neeruhaigus (esialgne ja mõõdukas krooniline neeruhaigus) ja 100 patsiendi hulgas kroonilise neeruhaiguse staadiumis UD (raske CKD - ​​dialüüsi staadium).

Sõltuvalt kroonilise neeruhaiguse etioloogiast ja staadiumist jaotati kõik uuringus osalenud patsiendid kahte rühma (Tabel 2). Esimesse rühma kuulus 155 kroonilise GN-ga patsienti, nende hulgas 22 III staadiumi kroonilise neeruhaigusega patsienti (GFR -30 -

59 ml/min/1,73 m2), 40 CKD IV staadiumiga (GFR -15-29 ml/min/1,73 m2) ja 93 staadiumi UD (GFR)< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (Tabel 2).

Tabel 2. Patsientide jaotus sõltuvalt kroonilise neeruhaiguse staadiumist
Patsientide rühmad	CKD III staadium		CKD IV etapp (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2)	CKD staadium VD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2)
	A (GFR 45–59 ml/min/1,73 m2)	B (GFR 30–44 ml/min/1,73 m2)
Patsientide arv
1. rühm (CGN), n = 155
2. rühm (GN süsteemsete haiguste korral), n = 25

Patsientide vanus oli 21-80 aastat (46,7 ± 10,8 aastat), naisi oli 61, mehi 119 (riis. 1). Kroonilise neeruhaiguse kestus alates neerufunktsiooni häire algusest oli 3,5–7,1 aastat (5,2 ± 1,3 aastat).

GN diagnoos pandi paika kliinilise pildi põhjal, 2/3 patsientidest kinnitati diagnoos morfoloogiliselt intravitaalse neeru biopsiaga.

Kõigil 1. rühma kuuluvatel patsientidel GN ei ägenenud. 120 patsiendil kombineeriti GFR-i langust ja kreatiniinitaseme tõusu neerude suuruse erineval määral vähenemisega (kahanemine).

Süsteemsed haigused diagnoositi vastavalt iga nosoloogilise vormi jaoks vastuvõetud kriteeriumidele.

Selle rühma patsientidel esines korduv nefriit, mõnel patsiendil (10 - SLE, 2 - mikroskoopiline polüarteriit, 2 - Wegeneri granulomatoos) esines anamneesis ägenemisi, mis esinesid kliiniliselt kiiresti progresseeruva nefriidina, mille leevendamiseks viidi läbi ravi kortikosteroididega, sealhulgas suurtes annustes (impulssravi). Süsteemsete haigustega patsientide uuringusse kaasamise kriteeriumiks oli haiguse aktiivsuse tunnuste puudumine uuringuperioodil (hüpokomplementeemia, kaheahelalise DNA antikehade kõrge tiiter, antitsütoplasmaatilised antikehad - p- ja c-ANCA).

Kroonilise neeruhaiguse staadiumid määratakse NKF K/DOQI kriteeriumide järgi (2002), kusjuures GFR arvutatakse CKD EPI valemi abil.

Lisaks nefroloogiaosakonnas läbiviidud patsientide üldisele kliinilisele läbivaatusele viidi määratud probleemide lahendamiseks läbi eriuuringud. (Tabel 3).

CKD-ga patsientide toitumise tasakaalustamatuse määra määramiseks kasutasime kahte meetodit (Tabel 3):

Tabel 3 Spetsiaalsed uurimismeetodid
Toiteväärtuse tasakaalustamatuse hindamise meetodid	Õpingute sagedus
Diagnostilised meetodid
Traditsiooniline:
1. Subjektiivsed hindamismeetodid (küsitlemine, anamneesiga tutvumine - iseloomulike kaebuste, etioloogiliste tegurite väljaselgitamine).	1 kord / 3 kuud
2. Antropomeetriline: - kehamassiindeks (KMI) - naha-rasvavoldi paksus õlavarre tricepsi lihase kohal - õla lihase ümbermõõt (UMC)	1 kord / 6 kuud
3. Laboratoorium: - albumiini ja transferriini tase veres - vere lümfotsüütide absoluutarv.	1 kord / 3 kuud
II. Instrumentaalne. Bioelektrilise impedantsi meetod (BIA) – BMI: - protsent keha rasvamassist - lahja kehamassi protsent.	1 kord / 6 kuud
III. Valgu tarbimine ja toidu kalorsus kolme päevase toidupäeviku järgi	1 kord / 3 kuud
IV. Elukvaliteedi küsimustik SF-36

1. Antropomeetriline hindamismeetod - antropomeetrilised mõõtmised.

2. Instrumentaalne hindamismeetod - patsiendi kehakoostise määramine bioelektrilise impedantsi analüüsi abil (BIA monitor, Tanita Company, USA). Saadud antropomeetrilised mõõtmised ja tulemused

BIA-le lisandus subjektiivne üldhinnang (küsitlemine, anamneesiga tutvumine - iseloomulike kaebuste, etioloogiliste tegurite väljaselgitamine) ja laboratoorsed uuringud (albumiini kontsentratsioon plasmas, lümfotsüütide absoluutarv perifeerses veres, transferriini tase veres).

Elukvaliteedi hindamisel kasutati SF-36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) küsimustikku oma modifikatsioonis, mis puudutas patsientide füüsilise ja vaimse tervise erinevaid aspekte.

Elulemuse arvutamisel oli lõpp-punktiks asendusravi alustamine.

Kõigil 100 kroonilise neeruhaigusega patsiendil oli Vl-a^mi (eGFR< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Materjali statistiline töötlemine viidi läbi programmi SPSS 12.0 abil. Statistilise nullhüpoteesi (erinevuste ja mõjude puudumise) olulisuse kriitiliseks tasemeks eeldatakse 0,05. Kvalitatiivsete muutujate analüüsimiseks kasutati Pearson x 2 testi või Fisheri testi 2 x 2 tabelite jaoks Seoste tugevuse määramiseks kasutati Spearmani kahepoolset järjestuskorrelatsiooni analüüsi või Pearsoni kahepoolset korrelatsioonianalüüsi. Toitumishäirete tekkega seotud tegurite tuvastamiseks kasutati mitmeastmelist logistilist regressioonianalüüsi.

tulemused

Kõigist 180 III-VD staadiumi kroonilise kroonilise neeruhaigusega patsiendist tuvastati toitumisseisundi häired (ISD) 33,9% traditsioonilisel meetodil ja 34,4% BIA monitori kasutades. Samas sõltus toitumisseisundi häirete esinemissagedus neerupuudulikkuse astmest: kroonilise neeruhaigusega patsientidel GFR tasemega 59-30 ml/min/1,73 m2 tuvastati toitumisseisundi häireid nii traditsioonilisel meetodil kui ka BIA-d kasutasid ainult 3, 1%, samas kui kroonilise neeruhaigusega patsientide seas, kelle GFR tase oli 29-15 ml/min/1,73 m2, diagnoositi neid juba 14,5 ja 18,7% patsientidest, samuti 51 ja 54% dialüüsi saavatest patsientidest. vastavalt patsientidele (riis. 2).

2. rühma kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kes olid osana süsteemsetest kõrge proteinuuriaga (> 1,5 g päevas), kortikosteroidravi anamneesis (> 6 kuud enne uuringusse kaasamist), täheldati toitumishäireid isegi GFR mõõduka languse korral. (44-30 ml/min/1,73 m2). 1. rühmas tuvastati need nii antropomeetria kui ka BIA andmete kohaselt ainult IV staadiumi kroonilise neeruhaigusega patsientide seas.

Sõelumistulemused võimaldasid tuvastada erineva arvu toitumishäiretega patsiente sõltuvalt kasutatud uurimismeetodist: traditsiooniline - 59 patsiendile (9% dialüüsieelses staadiumis ja 51% dialüüsis) ja bioimpedantsi analüüs (BIA) - 64 patsiendil (vastavalt 10 ja 10%).64%). Tulemuste lahknevuse põhjuse väljaselgitamisel selgus, et 5 patsiendil (kõik naised), kellel traditsioonilisel meetodil toitumisseisundi häireid ei tuvastatud, täheldati kehatüve ja jäsemete mõõdukat turset, mis tõi kaasa antropomeetriliste mõõtmiste tulemuse ülehindamise ja punktide arvu lõpliku kasvu.

Seega võimaldab BIA meetod saada täpsemaid tulemusi tursehaigete tailiha- ja rasvamassi määramisel kui traditsiooniline meetod, mis sisaldas antropomeetrilisi diagnostilisi parameetreid.

Meie poolt vaadeldud 1. ja 2. rühma patsientidest (n = 39), kes said MBD-d kombinatsioonis asendamatute aminohapete ja nende ketoanaloogide (EAA ja KA) ravimiga - Ketosteril® vähemalt 12 kuud enne algust. uuringust ükski neist Toitumisseisundi häireid neis ei registreeritud (BIA meetod). Veelgi enam, patsientide seas (n = 10), kes said MBD-d, kuid ilma EAC-d ja CA-d kasutamata, avastati toitumisseisundi häireid 1,2% ja patsientide seas (n = 31), kes ei piiranud valgusisaldust dieedis - rohkem. kui 11% juhtudest (lk< 0,05) (Tabel 4).

Tabel 4. Toitumisseisundi häirete esinemissagedus kroonilise neeruhaiguse III-IV staadiumiga patsientidel sõltuvalt
	Dieedid/patsientide arv (absoluutne arv; %)
Patsientide rühmad	MBD (0,6 g/kg/päevas valk) + asendamatute aminohapete keto analoogid	MBD (0,6 g/kg/päevas valk)
1. rühm (krooniline GN), n = 62
rühm 2 (nefriit süsteemsete haiguste korral),
Kokku, n = 80
* Murru esimene arv on halvenenud toitumisseisundiga patsientide arv, teine ​​alarühma patsientide arv; % patsientide koguarvust.

Pearsoni paariskorrelatsioonikordajate kasutamine (Tabel 5) mõju kehamassiindeksi (KMI) vähenemisele kui toitumisseisundi häirete lahutamatule indikaatorile, madalale kalorsusele (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (riis. 3), neerupuudulikkuse raskusaste (GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/päevas, pöördühendus, tugev) (Joonis 4) ja kortikosteroidravi kestus (> 6 kuud, pöördvõrdeline, tugev seos). Kahe või enama nimetatud teguri kombinatsioon suurendas statistiliselt oluliselt toitumishäirete tekkeriski.

Tabel 5. Kehamassiindeksi (KMI) langust mõjutavad tegurid kroonilise neeruhaiguse III-IV staadiumiga patsientidel (n = 80) 1
	Kahekordne koefitsient	Pearsoni korrelatsioonid
	1. rühm (n = 62)	2. rühm (n = 18)	1. rühm (n=62)	2. rühm (n = 18)
Kalorite tarbimine (< 33 ккал/кг/сут)
SCF< 30 (мл/мин/1,73 м 2)
Aneemia Hb< 9 (г/дл)
Proteinuuria > 1,5 (g/päevas)
Ravi kortikosteroididega (periood > 6 kuud)

Madala kalorsusega dieedi mõju kehakaalu langetamisele (3-5% kuus) on välja toodud riis. 4. Täheldatud kroonilise neeruhaigusega patsientidel predialüüsi staadiumis suurendas püsiv proteinuuria (> 1,5 g päevas) kaalukaotuse riski (riis. 4).

Leiti, et toitumisseisundi rikkumine vastab aneemia raskusastmele (korrelatsioon on otsene, tugev) (riis. 6).

Mõlema rühma kroonilise neeruhaiguse III-IV staadiumiga patsientide hulgas toitumisseisundi häired (Tabel 6) tuvastati oluliselt sagedamini eakatel (> 65-aastastel) patsientidel, kellel oli depressiivne meeleolu ja soolavaba, hapnemata toitude talumatus. Neil patsientidel esinesid sageli bakteriaalsed ja viirusnakkused, mis raskendasid neerupuudulikkuse ja toitumishäirete kulgu.

Mitme logistilise regressiooni modelleerimisel seostati ainult madala kalorsusega dieedi olemasolu oluliselt ja sõltumatult toitumishäirete tekkega (< 33 ккал/кг/сут) (Exp (B) = 6,2 (95 % ДИ - 2,25-16,8; р < 0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м 2) (Exp (B) = 1,07 (95% ДИ - 1,00-1,13; р = 0,049), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/päevas) (Exp (B) = 2,05 (95% CI - 1,2-2,5; p = 0,033) ja ravi kortikosteroididega (periood > 6 kuud) (Exp (B) = 2, 01 (95% CI - 1,0 -2,13; p = 0,035) mudeli kohandamisel soo ja vanuse järgi.

Meie poolt vaadeldud 1. ja 2. rühma patsientide hulgas, kes said MBD-d kombinatsioonis EAA ja CA ravimitega dialüüsieelses staadiumis vähemalt 12 kuud enne dialüüsravi algust^ = 39), esimesel raviaastal regulaarse HD korral täheldati toitumishäireid (BIA meetod) oluliselt harvemini kui patsientidel (n = 61), kellele EAC ja CA ei määratud dialüüsieelsel perioodil (Tabel 7). Mõlema rühma HD programmiga patsientidel tuvastati oluliselt sagedamini toitumishäireid (kasutati BIA + laboratoorseid meetodeid), ebapiisava dialüüsi sündroomiga (Kt/V) patsientidel.< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), а также при длительном использовании стандартного диализирующего раствора, содержащего уксусную кислоту (Tabel 8) ja sekundaarse hüperparatüreoidismi areng (joonis 6).

Tabel 7. Toitumishäirete esinemissagedus lõppstaadiumis kroonilise neeruhaigusega patsientide seas1 esimene raviaasta tavalise HD-ga, sõltuvalt dialüüsieelses staadiumis kasutatud dieedist (n=100)1
	Dieedid predialüüsi perioodil / patsientide arv (abs. arv; %)
Patsientide rühmad	MBD (0,6 g/kg/päevas valk) + asendamatute aminohapete keto analoogid	MBD (0,6 g/kg/päevas valk)	Päevane valgukvoodi piirang puudub
1. rühm (krooniline GN), n = 93
2. rühm (nefriit süsteemsete haiguste korral), n = 7
Kokku (n = 100)
* murdosa esimene arv on halvenenud toitumisseisundiga patsientide arv, teine ​​alarühma patsientide arv; % patsientide koguarvust

12 patsiendil, keda täheldasime, põhjustas dialüüs äädikhapet sisaldava kontsentraadiga hemodünaamiliste parameetrite ebastabiilsust (intradialüütiline hüpotensioon), iiveldust, peavalu ja anoreksiat. Traditsioonilise HD-kontsentraadi kõigi 12 (tuha) asendamine kontsentraadiga, milles äädikhappe asemel kasutatakse vesinikkloriidhapet, võimaldas kõigil neil patsientidel kõrvaldada intradialüütiline hüpotensioon ja parandada HD-protseduuride talutavust ja normaliseerida söögiisu.

Kirjanduses esitatud andmete ja meie uuringu tulemuste kohaselt suurendab iPTH taseme tõus veres katabolismi (kiire kehakaalu langus metaboolse atsidoosi ja hüperurikeemia progresseerumise taustal), neerupuudulikkuse süvenemist. IPTH kontsentratsiooni tõus koos kaltsitriooli puudulikkusega ja rakuliste D-vitamiini retseptorite (VDR) aktiivsuse vähenemine kroonilise neeruhaiguse korral kutsub esile glomeruloskleroosi ja tubulointerstitsiaalse fibroosi moodustumise.

Loodi pöördkorrelatsioon (r = (-)619; lk< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (riis. 7).

Toiteväärtuse halvenemist tuvastati ka oluliselt sagedamini patsientidel, keda raviti vahelduva madala vooluga HD-ga (x2 = 5,945, p = 0,01), võrreldes patsientidega, keda raviti vahelduva hemodiafiltratsiooniga (HDF). (Tabel 9).

HDF-i abil õnnestus tänu suurele verevoolukiirusele (300-400 ml/min) ja intensiivsele ultrafiltratsioonile hemodilutsiooni ja automaatse mahukontrolliga saavutada protseduuri käigus liigse vedeliku lihtsam eemaldamine, toiteväärtuse paranemine (normaliseerimine). lihasmassi Ja albumiini taseme tõus).

"HD programmiga patsientidel, kasutades Coxi regressioonimudelit, hüpoalbumineemia ebasoodne mõju suremuse riskile mis tahes põhjusel (kardiovaskulaarsed tüsistused - kardiovaskulaarsed tüsistused, infektsioonid jne), kardiovaskulaarsete tüsistuste tõttu haiglaravi, vajadus korrigeerimise järele. dialüüsirežiim (iga lõpp-punkti jaoks eraldi) kehtestati) (Joon. 7 ja 8).

Võrreldes hüpoalbumineemiata patsientidega, on kõige raskema hüpoalbumineemiaga patsientidega (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

Hüpoalbumineemia seos uuritud tulemusnäitajatega muutus tugevamaks hüpoalbumineemia raskusastme suurenedes. Nende tulemuste põhjal võib teha järgmise järelduse: albumiini vähenemise tase ennustab halva prognoosi ja kroonilise neeruhaigusega seotud tüsistusi.

Elukvaliteedi hindamine tuvastatud toitumishäiretega patsientide rühmades viidi läbi meie poolt modifitseeritud vormi SF-36 abil. Patsiendiküsitluse tulemused on esitatud aastal laud 10.

Meie andmetel on kehalist aktiivsust ja sotsiaalseid suhteid oluliselt mõjutava depressiooni ja ärevuse esinemissagedus kroonilise neeruhaiguse dialüüsieelses staadiumis 20% ja dialüüsipatsientide seas 50% (p< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

Arutelu ja järeldused

Hindasime kehakoostise määramise võimalusi traditsioonilisel meetodil (mis hõlmas patsiendi seisundi, antropomeetriliste ja kliiniliste parameetrite subjektiivset hindamist) võrreldes BIA meetodiga kroonilise neeruhaigusega patsientide toitumisalase seisundi häirete varajaseks diagnoosimiseks uuringueelsel perioodil. dialüüsi etappidel ja dialüüsi saavatel patsientidel.

Tabel 9. Toiteväärtuse dünaamika HDF-ravi ajal (BIA meetod)
Indeks	Dialüüsi ravi tüüp
	Vahelduv madala vooga HD	Vahelduv HDF
KMI, kg/m2
Rasvaprotsent
Lihasmassi protsent
Seerumi albumiin, g/l
Seerumi transferriin, mg/dl

180 patsiendi hulgas tuvastati toitumisseisundi häired 3,1%-l neerupuudulikkuse algstaadiumis (CKD IIIB staadium) patsientidest, ilma erinevusteta häirete esinemissageduses võrreldes traditsioonilise antropomeetria ja bioelektrilise impedantsi analüüsi meetodiga. Toitumisseisundi häirete esinemissagedus suurenes võrdeliselt neerupuudulikkuse sagenemisega ja sõltus diagnostikameetodist (traditsiooniline antropomeetria või bioelektrilise impedantsi analüüs), moodustades vastavalt 14,5 ja 18,7% kroonilise neeruhaiguse IV staadiumiga patsientidel ning 51 ja 18,7%. 54% dialüüsi saavatel patsientidel.

Meie andmetel annab bioelektrilise impedantsi analüüs täpsemat teavet patsiendi tailiha- ja rasvamassi suhte kohta võrreldes traditsioonilise toitumisseisundi määramise meetodiga, eriti tursete korral. Meetod on mugav toitumisseisundi sõeluuringuks nii KNH ravi dialüüsieelses staadiumis patsientide populatsioonis kui ka dialüüsipatsientidel. Kui antropomeetrilised mõõtmised kestsid keskmiselt 40 ± 10,4 minutit, siis BIA-ga mõõtmised 2,5 ± 0,5 minutit.

Kroonilise neeruhaigusega patsientide toiteväärtuse diagnoosimine BIA abil peaks hõlmama ka patsiendi kaebuste küsitlemist, haiguslooga tutvumist (iseloomulike kaebuste, etioloogiliste tegurite tuvastamine), vistseraalsete valkude sünteesi näitajate määramist (albumiini, transferriini sisaldus). vereplasmas ja lümfotsüütide arv perifeerses veres).

Hindasime kroonilise neeruhaiguse (dieedi tüüp, kõrge proteinuuria, kortikosteroidravi kestus, depressioon) ja ureemiaga (sekundaarne hüperparatüreoidism, aneemia, ravi programm hemodialüüsiga) riskitegurite mõju toitumishäirete tekkele või progresseerumisele. Tehti kindlaks, et nende ureemiafaktorite esinemissagedus ja raskus suurenes ning nende roll suurenes kroonilise neeruhaiguse progresseerumisel Vr-n^rni.

Uuring näitas, et dialüüsipatsientide sagedasemad PEM-id võrreldes predialüüsiperioodiga on põhjustatud depressiooni suuremast raskusest, anoreksiast, katabolismi täiendavast suurenemisest regulaarse HD ajal, samuti ebaefektiivse dialüüsirežiimi mõjust (aladialüüsi sündroom).

MBD kasutamine koos asendamatute aminohapete ketoanaloogide kasutamisega kroonilise neeruhaiguse dialüüsieelses staadiumis võimaldab patsientidele ratsionaalset tasakaalustatud toitumist, ennetades toitumishäirete teket enne dialüüsi ja avaldab kasulikku mõju dialüüsile.

Kroonilise neeruhaiguse III-VD staadiumiga patsientidel on hüpoalbumineemia tihedalt seotud kaasuvate haiguste (infektsioonide), haiglaravi ja suremusriskiga. Kasutades paarikaupa Pearsoni korrelatsioonikoefitsiente, ilmnes ägeda faasi C-reaktiivse valgu ja albumiini seerumitasemete vahel pöördvõrdeline korrelatsioon.

Kroonilise põletiku sündroom, mida diagnoositi 18,8% PEM-iga patsientidest, oli põhjustatud nakatunud dialüüsi vaskulaarse juurdepääsu ja oportunistlike infektsioonide (kopsupõletik, kuseteede infektsioon jne) mõjust. Kroonilise põletiku esilekutsumisel ja toitumishäirete tekkes mängisid olulist rolli ka kaasuvad kardiovaskulaarsed haigused (CHD, CMP), hüpervoleemiline ülehüdratsioon, atsetaaditalumatuse sündroom ja raske aneemia.

Meie uuringu tulemused võimaldavad meil laiendada oma arusaama toitumishäirete epidemioloogiast kroonilise neeruhaiguse III-VD staadiumiga patsientidel ning tuvastada spetsiifilisi tegureid, mis aitavad kaasa kroonilise neeruhaiguse ja PEM-i arengule ja progresseerumisele selles populatsioonis. Süsteemsete haiguste osana kroonilise neeruhaigusega patsientidel täheldati toitumishäireid juba mõõduka GFR-i langusega (44-30 ml/min/1,73 m2), kroonilise GN-iga patsientidel aga märgatavama GFR-i langusega (< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (>1,5 g/päevas) ja kõigil neil oli anamneesis haiguse ägenemisi, mille jooksul said patsiendid kortikosteroide pikka aega (> 6 kuud), sealhulgas ülisuurtes annustes. Kroonilise neeruhaigusega patsientidel leiti süsteemsete haiguste osana seos kiire kaalukaotuse ja kõrge proteinuuria (pöördvõrdeline seos, tugev) ning kortikosteroidravi kestuse (otsene seos, tugev) vahel. Siiski näib, et proteinuuria roll toitumishäirete tekkes ei piirdunud ainult valgu kadumisega uriinis. On saadud tõendeid selle kohta, et proteinuuria, mis ületab 1 g/l, kutsub esile põletikueelsete tsütokiinide (TNF-a, IL-8) ja kasvufaktorite (transformeeriv kasvufaktor-β), kemokiinide (monotsüütide kemoatraktantne valk-1, RANTES) tootmist tubulaarne epiteel ja hapnikuvabad radikaalid, põhjustab tubulaarse epiteeli apoptoosi koos tubulointerstitsiaalse fibroosi kiirenenud moodustumisega ja neerupuudulikkuse progresseerumisega koos suure toitumishäirete tekke või süvenemise riskiga. Kuid proteinuuria kui CKD progresseerumise juhtiva teguri (tubulointerstitiumi proteinuuria ümberkujunemine) rolli hindamine ei olnud meie uuringu ulatus.

Meie uuringu tulemused ja kirjanduse andmete analüüs võimaldasid meil kindlaks teha toitumisseisundi häirete varajase diagnoosimise põhimõtted vaadeldud kroonilise neeruhaigusega III-VD staadiumis patsientidel. (riis. 9).

Kõik kroonilise neeruhaigusega patsiendid, kes saavad madala valgusisaldusega dieeti (0,6 g valku/kg/päevas) koos toidu ebapiisava energiasisaldusega, kõrge proteinuuriaga (> 1,5 g/päevas), pikaajalise (> 6 kuud) ravi kortikosteroididega.

Valgu-energia alatoitluse sõeluuring tuleks läbi viia dialüüsieelses etapis kõigil kroonilise neeruhaigusega inimestel, kelle kaebused viitavad toitumisseisundi häiretele:

Progressiivne kaalulangus;
depressioon;
arteriaalse hüpertensiooni süvenemine, muud seletamatud põhjused;
raske aneemia tekkimine, mis ei vasta neerupuudulikkuse astmele (erütropoeesi vähenemine võib olla tingitud valgusünteesi vähenemisest).

Toiteväärtust tuleb regulaarselt jälgida. BIA abil saab kiiresti läbi viia kroonilise kroonilise neeruhaigusega patsientide toitumisseisundi põhjaliku hindamise. Sel juhul on vaja analüüsida KMI-d, “kuivmassi” dünaamikat, lahja ja lahja kehamassi mahtu, seedetrakti sümptomeid, dialüüsi aega, laboratoorseid andmeid (vere albumiin ja transferriin), haiglaravi sagedust ja riski. suremus HD-s.

Asendamatute aminohapete ketoanaloogide kasutamine MBD kasutamisel kroonilise neeruhaiguse dialüüsieelses staadiumis võimaldab säilitada kroonilise neeruhaigusega patsientide toiteväärtust.

Kirjandus

1. Milovanov Yu.S. Nefroprotektiivne strateegia kroonilise neeruhaigusega patsientidel predialüüsi staadiumis. Kirjastaja: Lambert Academic Publishing. Saksamaa. 2011; 157 lk.
2. Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Neerupuudulikkuse ravi. 2. väljaanne. M. 2011. Kirjastaja: MIA. 58855 lk.
3. KDIGO kliinilise praktika juhend kroonilise neeruhaiguse hindamiseks ja raviks. 2013; (1):3.
4. K/DOQI kroonilise neeruhaiguse kliinilise praktika juhised: hindamine, klassifitseerimine ja kihistamine. Olen. J. Kidney Dis. 2002;39 (suppl 1).
5. Chauveue P., Aparicio A. Toitumisalaste sekkumiste eelised kroonilise neeruhaiguse 3.–4. staadiumiga patsientidel. J Neerude toitumine. 2001;21(1):20-22.
6. Milovanov Yu.S. Krooniline neerupuudulikkus. Raamatus "Ratsionaalne farmakoteraapia" / toim. ON. Mukhina, L.V. Kozlovskaja, E.M. Shilova. M.: Litterra. 2006; 13: 586-601.
7. Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M. Neeruhaiguste diagnoosimine ja ravi. M.: GEOTAR-MED. 2002; 381 lk.
8. Shutov E.V. Kroonilise neerupuudulikkusega patsientide toitumisalane seisund (kirjanduse ülevaade). Nephrol. dial 2008; 3-4(10):199-207.
9. Milovanov Yu.S., Nikolaev A.Yu., Lifshits N.L. Kroonilise neerupuudulikkuse diagnoosimine ja ravi põhimõtted. vene keel kallis. ajakiri. 1997;23:7-11.
10. Smirnov A.V., Beresneva O.N., Parastaeva M.M. ja teised.Ketosterili ja sojaisolaati kasutavate madala valgusisaldusega dieetide tõhusus eksperimentaalse neerupuudulikkuse korral. Nephrol. dial 2006; 4(8): 344-349.
11. Ermolenko V.M., Kozlova T.A., Mihhailova N.A. Madala valgusisaldusega dieedi tähtsus kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise aeglustamisel. Nephrol. ja dialüüs. 2006; 4: 310-320.
12. Kozlovskaja L.V., Milovanov Yu.S. Kroonilise neeruhaigusega patsientide toitumisalane seisund. Nefroloogia: riiklik juhend / Toim. ON. Mukhina. M.: GEOTAR-Meedia. 2009; 203-210.
13. Kucher A.G., Kayukov I.G., Grigorjeva N.D. ja teised.Terapeutiline toitumine kroonilise neeruhaiguse erinevate staadiumite korral. Nephrol. dial 2007; 2(9):118-135
14. Milovanov Yu.S. Madala valgusisaldusega dieet kroonilise neeruhaiguse korral koos neerupuudulikkusega dialüüsieelses staadiumis: dieedi koostamise põhimõtted. Ter. arhiiv. 2007; 6: 39-44.
15. Garneata L., Mircescu G. Keto-analoogid dialüüsieelsetel kroonilise neeruhaigusega patsientidel: vanade ja uute andmete ülevaade. XVI rahvusvaheline neeruhaiguste toitumise ja ainevahetuse kongress 2012, A31.
16. Dieedi muutmine neeruhaiguse (MDRD) uurimisrühma poolt (koostanud Levey A.S., Adler S., Caggiula A.W., England B.K., Grerne T., Hunsicker L.G., Kuser J.W., Rogers N.L., Teschan P.E.): Dieedi mõjud mõõduka neeruhaiguse piiramine neeruhaiguse dieedi muutmise uuringus. Olen. J. Soc. Nephrol. 1996; 7:2616-26.
17. Milovanov Yu.S., Aleksandrova I.I., Milovanova L.Yu. jt Toitumishäired ägeda ja kroonilise neerupuudulikkuse dialüüsi ajal, diagnoosimine, ravi (praktilised soovitused). Kiil. nefrool. 2012; 2: 22-31.
18. Fouque D. et al. Toitumine ja krooniline neeruhaigus. Kidney International 2011;80:348-357.

Patsiendi toitumisseisundi kvantitatiivne hindamine on oluline kliiniline parameeter ja seda tuleks teha iga patsiendi puhul.

Normaalse toitumisseisundiga patsiendi statsionaarse ravi maksumus on 1,5-5 korda väiksem kui alatoitumusega patsiendil. Sellega seoses on arsti kõige olulisem ülesanne alatoitluse seisundite äratundmine ja piisav kontroll nende korrigeerimise üle. Arvukad uuringud on tõestanud, et valgu-energia alatoitumus mõjutab oluliselt patsientide haigestumust ja suremust.

Rasvumist ja tõsist alatoitumust saab ära tunda anamneesi ja kliinilise läbivaatuse põhjal, kuid sageli jäetakse tähelepanuta alatoitumise peened tunnused, eriti turse korral.

Toiteväärtuse kvantitatiivne hindamine võimaldab varakult avastada eluohtlikke häireid ja hinnata positiivseid muutusi taastumise alguses. Objektiivsed toitumisseisundi mõõdikud korreleeruvad haigestumuse ja suremusega. Siiski ei ole ühelgi toitumisseisundi kvantitatiivse hindamise näitajal konkreetse patsiendi jaoks selget prognostilist tähtsust, võtmata arvesse selle näitaja muutuste dünaamikat.

• Patsiendi toitumisalane (toitumuslik, trofoloogiline) seisund ja näidustused selle hindamiseks

  Kodumaises kirjanduses ei ole üldtunnustatud terminit patsiendi toitumise hindamiseks. Erinevad autorid kasutavad mõisteid toiteväärtus, toiteväärtus, trofoloogiline seisund, valgu-energia seisund, toiteväärtus. Toitumisseisundi hindamisel on kõige õigem kasutada mõistet "patsiendi toitumisstaatus", kuna see kajastab nii patsiendi seisundi toitumis- kui metaboolseid komponente. Toitumishäirete õigeaegse diagnoosimise oskus on vajalik kõikide erialade arstide praktikas, eriti töötamisel geriaatriliste, gastroenteroloogiliste, nefroloogiliste, endokriinsete ja kirurgiliste patsientidega.

  Toiteväärtus tuleks kindlaks määrata järgmistel juhtudel:

  • Valgu-energia alatoitluse diagnoosimisel.
  • Valgu-energia defitsiidi ravi jälgimisel.
  • Haiguse kulgu prognoosimisel ning kirurgiliste ja ohtlike ravimeetodite (keemiaravi, kiiritusravi jne) riski hindamisel.

• Toiteväärtuse hindamise meetodid
  • Füüsiline läbivaatus

    Füüsiline läbivaatus võimaldab arstil diagnoosida nii ülekaalulisust kui ka valgu-energia alatoitlust ning määrata kindlaks konkreetsed toitainete puudused. Kui patsiendil kahtlustatakse pärast läbivaatust toitainete puudust, on vajalik eeldus kinnitada laborianalüüsidega.

    WHO eksperdid kirjeldavad järgmisi valgu-energia alatoitluse kliinilisi tunnuseid: luustiku luude väljaulatuvus; naha elastsuse kaotus; õhukesed, hõredad, kergesti väljatõmmatavad juuksed; naha ja juuste depigmentatsioon; turse; lihaste nõrkus; vähenenud vaimne ja füüsiline jõudlus.

    • Toitained	Puuduse häired ja sümptomid	Laboratoorsed tulemused
      Vesi	Janu, naha turgori vähenemine, limaskestade kuivus, veresoonte kollaps, vaimsed häired	Suurenenud elektrolüütide kontsentratsioon vereseerumis, seerumi osmolaarsus; vee üldkoguse vähenemine kehas
      Kalorid (energia)	Nõrkus ja vähene füüsiline aktiivsus, nahaaluse rasva kadu, lihaste kurnatus, bradükardia	Kehakaalu langus, KINGITUS, OMP, SOOV
      Valk	Psühhomotoorsed muutused, halliks muutumine, hõrenemine ja juuste väljalangemine, ketendav dermatiit, tursed, lihaste kurnatus, hepatomegaalia, kasvupeetus	OMP, albumiini ja retinoolivalguga seotud transferriini kontsentratsiooni vähendamine seerumis; aneemia; kreatiniini/pikkuse vähenemine, uurea ja kreatiniini suhe uriinis; asendamatute ja asendamatute aminohapete vahekorra suurendamine vereseerumis
      Linoolhape	Kseroos, ketendus, sarvkihi paksenemine, kiilaspäisus, rasvmaksa haigus, haavade hiline paranemine	Suurenenud trieen- ja tetraeenrasvhapete suhe vereseerumis
      A-vitamiin	Silmade ja naha kseroos, kseroftalmia, Bitoti naastude moodustumine, follikulaarne hüperkeratoos, hüpogeusia, hüposmia	A-vitamiini kontsentratsiooni langus vereplasmas; pimedaga kohanemise kestuse suurendamine
      D-vitamiin	Rahhiit ja kasvuhäired lastel, osteomalaatsia täiskasvanutel	Leeliselise fosfataasi kontsentratsiooni suurenemine seerumis; 25-hüdroksükolekaltsiferooli kontsentratsiooni langus vereseerumis
      E-vitamiin	Aneemia	Tokoferooli kontsentratsiooni langus plasmas, erütrotsüütide hemolüüs
      K-vitamiin	Hemorraagiline diatees	Suurenenud protrombiini aeg
      C-vitamiin (askorbiinhape)	Skorbuut, petehhiad, ekhümoos, perifollikulaarne hemorraagia, igemete lõtvumine ja veritsemine (või hammaste väljalangemine)	Askorbiinhappe kontsentratsiooni langus vereplasmas, trombotsüütide arv, täisvere mass ja leukotsüütide arv; askorbiinhappe kontsentratsiooni langus uriinis
      Tiamiin (vitamiin B1)	Beriberi, lihaste valulikkus ja nõrkus, hüporefleksia, hüpersteesia, tahhükardia, kardiomegaalia, kongestiivne südamepuudulikkus, entsefalopaatia	Erütrotsüütides sisalduva tiamiinpürofosfaadi ja transketolaasi aktiivsuse vähendamine ja tiamiinpürofosfaadi in vitro toime suurendamine sellele; tiamiini sisalduse vähenemine uriinis; püruvaadi ja ketoglutaraadi taseme tõus veres
      Riboflaviin (vitamiin B2)	Zaeda (või nurgelised armid), keiloos, Gunteri glossiit, keelepapillide atroofia, sarvkesta vaskularisatsioon, nurgeline blefariit, seborröa, munandikoti (vulva) dermatiit	Vähenenud EGR aktiivsus ja flaviinadeniindinukleotiidi suurenenud mõju EGR aktiivsusele in vitro; püridoksaalfosfaatoksüdaasi aktiivsuse vähenemine ja riboflaviini suurenenud toime sellele in vitro; riboflaviini kontsentratsiooni langus uriinis
      Niatsiin	Pellagra, helepunane ja räsitud keel; keelepapillide atroofia, keelelõhed, pellagrossiline dermatiit, kõhulahtisus, dementsus	1-metüülnikotiinamiidi sisalduse ning 1-metüülnikotiinamiidi ja 2-püridooni suhte vähenemine uriinis

      
      Märkus: MRV – baasainevahetuse kiirus; BUN – vere uurea lämmastik; kreatiniin/pikkus – päevase uriini kreatiniini kontsentratsiooni ja pikkuse suhe; EKG - elektrokardiogramm; EGSHUT – erütrotsüütide glutamiinoksaloäädikhappe transaminaas; EGR – erütrotsüütide glutatioonreduktaas; OMP – õlalihase ümbermõõt; SFST – naha-rasvavolt triitsepsi kohal; RAI – radioaktiivne jood; T – trijodotüroniin; T – türoksiin; TSH on hüpofüüsi kilpnääret stimuleeriv hormoon.
  • Antropomeetrilised mõõtmised ja kehakoostise analüüs

    Antropomeetrilised mõõtmised on füüsilise läbivaatuse puhul eriti olulised. Antropomeetrilised mõõtmised on lihtne ja kättesaadav meetod, mis võimaldab arvutusvalemite abil hinnata patsiendi keha koostist ja selle muutuste dünaamikat. Saadud andmeid analüüsides tuleb aga meeles pidada, et tabeliandmed ei ole alati konkreetsele inimesele sobivad. Olemasolevad standardid olid algselt mõeldud tervetele inimestele ja neid ei saa alati patsiendi jaoks aktsepteerida. Õige on võrrelda tuvastatud näitajaid sama patsiendi andmetega tema soodsal perioodil.

    • Kehamass

      Kehakaalu (BW) määramine on toitumisseisundi hindamise põhinäitaja.

      Kehakaalu võrreldakse tavaliselt ideaalse (soovitatud) kehakaaluga. Soovituslikuks kaaluks võib võtta ühe arvukate valemite ja normogrammide järgi arvutatud kehakaalu või kehakaalu, mis oli antud antud puhul minevikus kõige mugavam. patsient.

      Turse sündroom võib mõjutada kehakaalu hindamise usaldusväärsust. Turse puudumisel on kehakaal, mis on arvutatud protsendina ideaalsest kehakaalust, kasulik näitaja rasvkoe pluss lahja kehamassi kohta. Ideaalset kehakaalu saab arvutada standardse pikkuse/kaalu tabeli abil.

      Erinevate kehakomponentide ebaproportsionaalselt suurel kadumisel võib oluliste muutuste puudumine patsiendi kehakaalus varjata valgupuudust, säilitades samal ajal normaalse või veidi liigse rasvasisalduse (näiteks kõhnunud patsiendi kehakaal, kes oli algselt rasvunud). võib olla võrdne soovitatavaga või ületada seda).

      Mõõdetud kehakaalu/ideaalse kehakaalu suhte langus 80%-ni või alla selle annab tavaliselt märku ebapiisavast valgu-energia toitumisest.

      • Kehakaalu piirangud (kg)
        Kõrgus, cm	Madal	Keskmine	Kõrge
        MEHED
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        NAISED
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • Keha koostis

      Kehakoostise hindamine põhineb ekstratsellulaarse ja rakusisese kehamassi eristamise kontseptsioonil.

      Rakuline mass koosneb peamiselt vistseraalsetest organitest ja skeletilihastest. Rakkude massi hindamise aluseks on kaaliumisisalduse määramine organismis erinevate, peamiselt radioisotoopsete meetoditega. Ekstratsellulaarne mass, mis täidab peamiselt transpordifunktsiooni, hõlmab anatoomiliselt vereplasmat, interstitsiaalset vedelikku, rasvkude ja seda hinnatakse metaboolse naatriumi määramise teel. Seega peegeldab rakusisene mass valdavalt valgukomponenti ja rakuväline mass keha rasvakomponenti.

      Plasti- ja energiaressursside suhet saab kirjeldada kahe põhikomponendi kaudu: nn lahja või lahja kehamass (TMB), mis sisaldab lihaseid, luu- ja muid komponente ning on eelkõige valkude metabolismi indikaator, ning rasvkude, mis kaudselt peegeldab energia ainevahetust .

      MT = TMT + rasvakomponent.

      Seega piisab keha koostise hindamiseks ühe neist väärtustest arvutamisest. Normaalseks keharasvasisalduseks loetakse meeste puhul 15–25% ja naiste puhul 18–30% kogu kehakaalust, kuigi need näitajad võivad varieeruda. Skeletilihased moodustavad TMT-st keskmiselt 30%, vistseraalsete organite mass 20%, luukude 7%.

      Rasvavarude vähenemine kehas on märk toitumise energiakomponendi olulisest puudujäägist.

      • Keha koostise määramise meetodid

        Keha rasvasisalduse hindamiseks kasutatakse tavaliselt keskmise nahavoldi (antropomeetriliste andmete) hindamise meetodit. Samuti on olemas erinevad meetodid rasvkoe sisalduse arvutamiseks, mis põhinevad inimkeha tiheduse määramisel. Erinevate kudede tiheduse erinevuse põhjal hinnatakse rasvakomponenti.

        Lahja kehamassi hindamiseks uuritakse kreatiniini eritumist või tehakse bioimpedantsi mõõtmised.

        • Peamine keha rasvasisalduse määramise meetod põhineb keskmise naha-rasvavoldi (MSF) hindamisel nihikuga, kasutades mitut SFA-d (enamasti triitsepsi kohal, biitsepsi kohal, abaluu ja supraileaalne).

          Kaliper on seade, mis võimaldab mõõta FLC-d ja mille standardne kokkusurumisaste on 10 mg/cm 3 . Kalibrite tootmine on saadaval individuaalselt.

          
          
          

          Naha-rasvavoltide mõõtmise reeglid nihikuga.

          • Antropomeetrilised mõõtmised tehakse mittetöötavale (mittedomineerivale) käele ja vastavale torso poolele.
          • Mõõtmisel tekkinud voltide suund peaks ühtima nende loomuliku suunaga.
          • Mõõtmised tehakse kolm korda, väärtused registreeritakse 2 sekundit pärast seadme hoova vabastamist.
          • Uurija võtab naha-rasvavoltist kinni kahe sõrmega ja tõmbab umbes 1 cm tagasi.
          • Õlgade mõõtmised tehakse nii, et käsi ripub vabalt mööda keha.
          • Õla keskosa: õla liigenduse ja abaluu akromionaalse protsessi ja küünarluu olecranoni protsessi vahelise kauguse keskpunkt (sellel tasemel määratakse ka õla ümbermõõt).
          • Triitsepsi kohal olev FLC määratakse õla keskosa tasemel, triitsepsi kohal (käe tagumise pinna keskel) ja asub paralleelselt jäseme pikiteljega.
          • Biitsepsi kohal olev LCS määratakse õla keskosa tasemel, triitsepsi kohal (käe esipinnal) ja asub paralleelselt jäseme pikiteljega.
          • Abaluualune (subscapular) CL määratakse 2 cm abaluu nurga all, tavaliselt asub see horisontaaltasandi suhtes 45° nurga all.
          • LCS niudeharja kohal (supraileaalne): määratakse vahetult niudeharja kohal piki keskaksillaarset joont, paiknedes tavaliselt horisontaalselt või väikese nurga all.
          • Antropomeetrilised näitajad määratakse mittetöötava käe õla keskmises kolmandikus. Nende proportsioonid võimaldavad hinnata kudede suhet kogu kehas.
          • Tavaliselt mõõdetakse triitsepsi nahavoldi (TSF) ja õlavarre ümbermõõtu, millest arvutatakse õlavarre lihase ümbermõõt (AMC).

          Arvutatud väärtused, mis iseloomustavad õlalihaste ja nahaaluse rasvkoe masse, korreleeruvad üsna suure täpsusega vastavalt lahja (LMP) ja rasva (LFT) kehamassiga ning vastavalt perifeersete valkude koguvarudega ja keha rasvavarud.

          Keskmiselt iseloomustatakse antropomeetrilisi näitajaid, mis vastavad 90–100% üldtunnustatud väärtustest, normaalseteks, 80–90% kergeks alatoitluseks, 70–80% keskmiseks ja alla 70% rasketeks.

          Toiteväärtuse antropomeetrilised põhinäitajad (Heymsfield S.B. et al., 1982 järgi)

          
          

          Indeks	Normid
          	mehed	naised
          Nahavolt triitsepsi kohal (SFST), mm	12,5	16,5
          Õla ümbermõõt (UA), cm	26	25
          Õla lihase ümbermõõt (UMC), cm = OP – π×KZhST	25,3	23,2
          Nahaaluse rasvkoe pindala, cm 2 = KZhST×ΟΜΠ/2 – π×KZhST2/4	17	21
          Õla lihaste pindala, cm 2 = (ΟΠ – π × KZhST)2/4p	51	43

          
          

          Märkus: kuvatakse keskmised väärtused. Somatomeetrilised näitajad varieeruvad sõltuvalt vanuserühmast.

          Immunoloogilised näitajad toitumisseisundi hindamiseks.

        • Põhjalikud meetodid toiteväärtuse hindamiseks

          Välja on töötatud suur hulk keerulisi indekseid ja meetodeid, mis võimaldavad hinnata patsiendi toitumisseisundit erineva usaldusväärsusega. Kõik need sisaldavad antropomeetriliste, biokeemiliste ja immunoloogiliste näitajate kombinatsiooni.

          1. Kehakaalu vähendamine rohkem kui 10%.
          2. Vere üldvalgusisalduse langus alla 65 g/l.
          3. Vere albumiini taseme langus alla 35 g/l.
          4. Lümfotsüütide absoluutarvu vähenemine alla 1800 μl kohta.

          Subjektiivne globaalne hinnang A. S. Detsky jt järgi. (1987) sisaldab 5 parameetri kliinilist hindamist:

          1. Kehakaalu langus viimase 6 kuu jooksul.
          2. Toitumismuutused (dieedi hindamine).
          3. Seedetrakti sümptomid (anoreksia, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus), mis kestavad üle 2 nädala.
          4. Funktsionaalne suutlikkus (voodirežiim või normaalne füüsiline aktiivsus).
          5. Haiguse aktiivsus (metaboolse stressi aste).

          Paralleelselt loetletud uuringutega viiakse läbi subjektiivne ja füüsiline läbivaatus: nahaaluse rasva kadu, lihaste kurnatus, turse esinemine.

          Ülaltoodud näitajate järgi jagatakse patsiendid kolme kategooriasse:

          • Normaalse toitumisseisundiga.
          • Mõõduka kurnatusega.
          • Tugeva kurnatusega.

          Kõige tavalisem on 8 erinevat toitumisseisundi markerit. Nende näitajate hulgas on erinevate autorite hulgas kliiniline hinnang, antropomeetrilised ja biokeemilised näitajad, antigeeniga nahatesti tulemused jne.

          Kõiki näitajaid hinnatakse: 3 punkti - kui see on normi piires, 2 punkti - kui see vastab kergele valgu-energia alatoitlusele, 1 punkt - mõõdukale astmele, 0 punkti - raskele kraadile. Hinne 1–8 punkti võimaldab diagnoosida kerget valgu-energia alatoitumust, 9–16 punkti – mõõdukat ja 17–24 punkti – rasket. 0 punkti koguskoor näitab toitumishäirete puudumist.

          Vastavalt Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi 5. augusti 2003. a korraldusele nr 330 hinnatakse toitumisseisundit näitajate järgi, mille kogus iseloomustab patsiendi toitumisseisundit ja tema toitainete vajadust:

          • Antropomeetrilised andmed: kõrgus; kehamass; kehamassiindeks (KMI); õla ümbermõõt; triitsepsi naha-rasvavoldi (TSF) mõõtmine.
          • Biokeemilised näitajad: üldvalk; albumiin; transferriin.
          • Immunoloogilised näitajad: lümfotsüütide koguarv.

1

Alatoitumus on kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) silmatorkav ja sagedane ilming, mis mõjutab ägenemiste sagedust, hingamisparameetreid ja patsientide elukvaliteeti. Uuringu eesmärk on hinnata KOK-i patsientide toitumisseisundit antropomeetria ja bioimpedantsi mõõtmise abil võrdlevas aspektis. Uuriti 60 patsienti, kellel oli KOK I, II ja III staadium. Uuringu tulemuste kohaselt tuvastati KMI II ja III staadiumis kehamassiindeksi (KMI) langus kontrollrühmaga võrreldes. Lihaskomponendi ehk kehamassi (LBM) kaotus esineb juba KOK I staadiumis, kõige olulisem LBM langus leiti haiguse III staadiumis. Kahe diagnostilise meetodi võrdlemisel ei leitud KMI-s ja TMT-s olulisi erinevusi KOK-i patsientide üldrühmas ja haiguse erinevates staadiumides. Uuritud inimeste jagamisel normaalse, vähenenud ja suurenenud kehamassiindeksiga rühmadesse tuvastati KMI näitajate olulised erinevused patsientide rühmas, kelle KMI >25 kg/m2. Selles rühmas olid bioimpedansomeetria meetodil antropomeetria meetodiga võrreldes madalamad TMT näitajad. Sellest lähtuvalt võib bioelektrilise impedantsi meetodit soovitada valk-energia alatoitluse täpsemaks hindamiseks ja varajaseks diagnoosimiseks KMI-ga patsientidel, kelle KMI on >25 kg/m2.

krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

toitumisalane defitsiit

antropomeetria meetod

bioimpedansomeetria meetod

1. Avdeev S. N. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus kui süsteemne haigus // Pulmonoloogia. - 2007. - nr 2.

2. Nevzorova V. A., Barkhatova D. A. KOK-i ägenemise käigu tunnused sõltuvalt patogeeni olemusest ja süsteemse põletiku aktiivsusest // Hingamisfüsioloogia ja -patoloogia bülletään. - 2006. - nr S 23. - lk 25-30.

3. Nevzorova V. A. KOK-iga patsientide süsteemne põletik ja skeletilihaste seisund / V. A. Nevzorova, D. A. Barkhatova // Terapeut. arch. - 2008. - T. 80.

4. Nevzorova V. A. Adipokiinide (leptiin ja adiponekiin) sisaldus vereseerumis KOK-i patsientide erineva toitumisseisundi korral / V. A. Nevzorova, D. A. Barkhatova // XVIII riikliku hingamisteede haiguste kongressi toimetiste kogumik. - Jekaterinburg, 2008.

5. Rudmen D. Toiteväärtuse hindamine // Sisehaigused. - M.: Meditsiin, 1993. T. 2.

6. Bernard S., LeBlanc P. jt Perifeersete lihaste nõrkus kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel // Am.J.Respir.Crit.Care. Med. -1998.

7. Ülemaailmne kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse algatus (GOLD). Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse diagnoosimise, juhtimise ja ennetamise globaalne strateegia. NHLBI/WHO seminari aruanne. Viimati uuendatud 2008. www.goldcopd.org/.

8. Keha koostis bioelektrilise impedantsi analüüsi põhjal võrreldes deuteeriumi lahjenduse ning nahavoldi ja tropomeetriaga kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel / A.M.W.J.Schols, E.F.M.Wouters, P.B.Soeters et al // Am.J.Clin.Nutr. - 1991.- Kd. 53.- Lk 421-424.

9. Toiteväärtuse vähenemise levimus ja tunnused stabiilse KOK-iga patsientidel, kellel on kõlbulik kopsude taaselustamine / A.M.W.J.Schols, P.B.Soeters, M.C.Dingemans et al // Am.Rev.Respir.Dis. -1993. - Vol. 147. - Lk 1151-1156.

Sissejuhatus

Toitumisseisund peegeldab keha plastiliste ja energiaressursside seisundit ning on tihedalt seotud süsteemse põletiku, oksüdatiivse stressi ja hormonaalse tasakaaluhäire protsessidega. Alatoitumus on kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) silmatorkav ja sagedane ilming, mis mõjutab ägenemiste sagedust, hingamisparameetreid ja elukvaliteeti. On kindlaks tehtud, et valgu-energia defitsiidi ilmnemine raskendab põhihaiguse kulgu ja halvendab selle prognoosi.

Antropomeetrilised mõõtmised on lihtne ja kättesaadav meetod, mis võimaldab arvutusvalemite abil hinnata patsiendi keha koostist ja selle muutuste dünaamikat. Plasti- ja energiaressursside suhet saab kirjeldada kahe põhikomponendi kaudu: lihasmassi, luu- ja muid komponente sisaldav kehamass (LBM), mis on valkude ainevahetuse indikaator, samuti rasvkude, mis kaudselt peegeldab energia metabolismi. KOK-iga patsientide toitumisvaeguse korral esineb ebaproportsionaalne keha erinevate komponentide kadu, mille puhul oluliste muutuste puudumine patsiendi kehakaalus võib varjata valgupuudust, säilitades samal ajal normaalse või veidi liigse rasvakomponendi.

Antropomeetriliste mõõtmiste meetodit ei soovitata kasutada eakatel patsientidel, samuti turse sündroomi korral rasvkoe ebaproportsionaalse jaotuse ja selle valdava lokaliseerimise tõttu kõhuõõnes. Alternatiivne või täpsem komposiitkeha struktuuri mõõtmine on bioelektrilise impedantsi meetod, mis põhineb vee mahu jaotusel ja hindab kudede elektrijuhtivust. Impedantsi mõõtmiste tegemisel lähtutakse kehakoostise määramisel TMT suuremast juhtivusest võrreldes keha rasvamassiga, mis on seotud erineva vedelikusisaldusega nendes kudedes.

KOK-i toitumisvaeguse hindamisel laialdaselt kasutatavate meetodite teabesisu võrdlus määrab uuringu asjakohasuse.

Uuringu eesmärk:

KOK-i patsientide toitumisseisundi hindamine antropomeetria ja bioimpedantsi mõõtmise abil võrdlevas aspektis.

Materjalid ja meetodid:

Uurisime 60 Euroopa rassi fenotüübiliste ilmingutega patsienti, kes elasid Primorski territooriumil üle 15 aasta vanuses 63 ± 12,1 aastat, keda raviti linna 1. kliinilise haigla pulmonoloogia osakonnas ja allergia-respiratoorses osakonnas. Vladivostoki keskuses aastatel 2009-2010. diagnoosiga KOK (üldine patsientide rühm). Kõiki patsiente teavitati uuringust täielikult ja nad täitsid teadliku nõusoleku. Kontrollrühma kuulus 10 tervet mittesuitsetavat vabatahtlikku, 8 meest ja 2 naist vanuses 59 ± 10,7 aastat, kes ei olnud põhirühma sugulased. KOK-i staadiumi diagnoosimiseks kasutati rahvusvahelise klassifikatsiooni GOLD 2008 soovitusi.Kõik uuritud patsiendid jaotati bronhodilatatsioonijärgse testi FEV1 näitajate alusel 3 rühma: I rühm - 20 KOK I staadiumiga patsienti (FEV1= 85±1,3), II rühm - 20 inimest, kellel on KOK II staadium (FEV1=65±1,8), III rühm - 20 inimest, kellel on KOK III staadium (FEV1=40±1,5). Uuringust väljajätmise kriteeriumiteks olid bronhiaalastma, müokardiinfarkti, insuldi ja muude raskete haiguste esinemine, alkoholi ja narkootikumide kuritarvitamine, eakad inimesed, kes ei suuda mõista uuringu eesmärke ning patsientide keeldumine uuringus osalemisest. Uuring. Toitumisvaeguse hindamiseks kasutati antropomeetriliste mõõtmiste ja KMI, KMI arvutamise meetodeid, samuti bioimpedantsi mõõtmist ja KMI, BFM (rasvavaba mass, väljendatud %) määramist. TMT antropomeetriliste näitajate arvutamisel kasutati Durnin-Womersley meetodit (1972), mis põhineb keskmise naharasvavoldi (ASF) hindamisel nihikuga, millele järgneb TMT arvutamine valemiga, mis sõltub patsiendi soost, vanusest. ja KMI. KMI määramine, mis võimaldab esmaselt diagnoosida alatoitumuse astet, määrati A. Ketele valemi järgi: KMI = MT (kg) / pikkus (m 2).

Bioimpedansomeetria viidi läbi reoanalüsaatoriga "Diamant" St. Petersburg. Saadud tulemusi töödeldi IBM PC personaalarvutis, kus töötas Windows-XP, kasutades programmi Statistica 6.0, arvutades välja aritmeetilise keskmise (M), selle vea (± m) ja suhtelise vea (± m%). Statistiline töötlemine kahe sõltumatu rühma võrdlemisel viidi läbi, kasutades mitteparameetrilist Mann-Whitney testi ja rühmadevaheliste oluliste erinevuste määramist vastavalt sellele kriteeriumile. Võrdlusväärtuste erinevusi peeti statistiliselt oluliseks p olulisuse tasemel<0,05. Анализ взаимосвязей проводился непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена для ненормального распределения с вычислением ошибки коэффициента корреляции.

Uurimistulemused

Patsientide põhirühmal olid järgmised antropomeetrilised andmed: keskmine pikkus 172 ± 5,3 cm, keskmine kaal 76,5 ± 5,5 kg. Suitsetava inimese indeks (SCI) oli keskmiselt 33 ± 2,3, suitsetamiskogemus oli 30 ± 3,3 aastat, mis viitab kõrgele nikotiiniga seotud riskile. Analüüsisime KMI (kehamassiindeksi) ja KMI% suhet, samuti BWMI-d, kasutades antropomeetria ja bioimpedansomeetria meetodeid KOK-iga patsientidel sõltuvalt haiguse staadiumist (tabel 1).

Tabel 1. KMI, KMI ja KMI korrelatsioon KOK-iga patsientidel

Rühmad uuritud	Antropomeetria meetod		Bioimpedansomeetria meetod
	Näitajad		Näitajad
Kontrollgrupp
Üldrühm	25,2±0,4 *	72,2±1,3 *	25,0±0,6 *	71,7±0,7 *
KOK I staadium		75,5±1,1 *		75,5±0,4 *
KOK IIetapid	24,3±0,9 * #	72,0±1,6 * #	23,8±0,8* #	71,65±0,6 #
KOK III staadium	19,9±0,7 * #&	64,6±1,7 *#&	19,4±0,5 *#&	64,2±0,5 *#&

Märge. Erinevuste olulisus (lk<0,05): * - между группой контроля, общей группой и стадиями ХОБЛ, # - KOK I ja II staadiumi, KOK I ja III staadiumite erinevuste olulisus , & - KOK-i II ja III staadiumi vahel.

Esitatud tulemuste kohaselt on KMI näitajad üldrühma KOK-i patsientidel madalamad kui kontrollrühmas, seda nii antropomeetria kui ka bioimpedansomeetriaga uurides. KMI väärtuste analüüs olenevalt KOK staadiumist näitas, et haiguse I staadiumis KMI kontrollrühmaga võrreldes ei muutu. Selle märkimisväärne vähenemine toimub ainult KOK-i II ja III staadiumis (lk<0,05). Несмотря на снижение показателей ИМТ по сравнению с контрольной группой, при всех стадиях ХОБЛ ИМТ находится в пределах референсных значений для нормальных показателей или превышает 20 кг/м 2 . Различий в значениях ИМТ, определенных как методом антропометрии, так и импедансометрии не установлено. Выяснено, что показатели ИМТ при II и III стадиях ХОБЛ достоверно ниже, чем при I стадии ХОБЛ (p<0,05), более того установлено наибольшее снижение показателей ИМТ при III стадии заболевания (p< 0,05).

KOK-i patsientide üldrühma TMT-d iseloomustavad andmed, mis saadi antropomeetria ja bioimpedantsomeetriaga, vähenesid oluliselt võrreldes kontrollrühmaga (p<0,05).

KOK-i staadiumist sõltuvate TMT väärtuste analüüsi tulemused näitasid, et erinevalt KMI-st ilmneb TMT kadu juba KOK-i I staadiumis. Seega on KOK-i I staadiumis TMT näitajad kontrollrühmaga võrreldes madalamad (lk<0,05). При II и III стадиях ХОБЛ значения ТМТ становятся еще меньше (p<0,05), достигая минимальных результатов при III стадии ХОБЛ (p=0,004). В последнем случае показатели ТМТ достоверно ниже результатов, полученных при исследовании пациентов с I и II стадий ХОБЛ (p<0,05). Во всех группах различий в данных, относящихся к ТМТ, в результате использования методов антропометрии и биоимпедансометрии не установлено.

Erinevalt KMI-st, mis jääb võrdlusvahemikusse, langevad tervetel inimestel (KMI 18,5-25 kg/m2) KOK-i kõikides staadiumides KMI näitajad haiguse III staadiumis alla soovitatava väärtuse ja langevad alla 70%. .

Lähtudes meie uuringu põhieesmärgist ja tuginedes autorite tulemustele, mis näitab bioimpedansomeetria meetodi suuremat tundlikkust rasvumise tunnustega patsientide toitumisseisundi näitajate ning rasv- ja lihaskoe ebaühtlase jaotumise näitajate hindamisel, võrdlesime KMI-d. ja TMI näitajad patsientide rühmades sõltuvalt massiindeksi kehadest.

Selleks jagati KOK-iga patsiendid kolme rühma: I rühm - KMI 20-25 kg/m2, II rühm - KMI< 20 кг/м 2 и III группа ИМТ >25 kg/m2. Uuringu tulemused on toodud tabelis 2.

Tabel 2. MI, KMI, KMI näitajad KOK-ga patsientidel sõltuvalt KMI väärtustest

Indeks	IgrulkAn = 20	IIGruppn = 20	IIIGruppn = 20
	KMI20- 25	KMI< 2 0	KMI>25
TMT (%), antropomeetria meetod
BZHM (%), bioimpedansomeetria meetod

Märkus: erinevuste olulisus (lk<0,05): *- между ТМТ метода антропометрии и БЖМТ биоимпедансометрии у пациентов ХОБЛ.

Esitatud tulemustest nähtub, et KOK-iga patsientidel, kelle KMI > 25 kg/m2, saadi olulised erinevused BWM väärtuste vahel antropomeetria meetodi kasutamise tulemusel ja BWM väärtuste vahel bioimpedantsi mõõtmisel. Selles patsientide rühmas osutusid TMT näitajad oluliselt kõrgemaks kui BWMT ja ulatusid 78,5 ± 1,25 ja 64,5 ± 1,08 p.<0,05 соответственно. Очевидно, что использование метода биоимпедансометрии в группе пациентов ХОБЛ с ИМТ>25 kg/m2 omab selgeid eeliseid LBW kaotuse diagnoosimisel võrreldes standardsete antropomeetriliste mõõtmistega.

Saadud tulemuste arutelu

KOK-i iseloomustab kaalulangus, mis on seotud valgu-energia tasakaalustamatusega. Kliinilises praktikas piirdutakse patsientide toitumisseisundi määramisel sageli ainult KMI arvutamisega. Selle tulemusena selgus, et KMI näitajad üldrühmas on KMI-ga patsientidel madalamad kui kontrollrühmas, seda nii antropomeetria kui ka bioimpedansomeetria abil uurides. KMI väärtuste analüüs olenevalt KOK staadiumist näitas, et haiguse I staadiumis KMI kontrollrühmaga võrreldes ei muutu. Selle märkimisväärne vähenemine toimub ainult KOK-i II ja III staadiumis. Veelgi enam, olenemata KOK-i staadiumist on BMI näitajad tervete inimeste kontrollväärtuste piires või ületavad 20 kg/m2. Seega ei piisa KMI määramisest KOK-i toitumisseisundi hindamiseks. Kehakoostise hindamiseks on vaja eristada keha rasvamassi lihasmassist, kuna normaalse või suurenenud KMI-ga KOK-i iseloomustab lihasmassi vähenemine.

Meie uuringu kohaselt olid KOK-i patsientide üldrühmas antropomeetria ja bioimpedansomeetria abil hinnatud TMT väärtused kontrollrühmaga võrreldes oluliselt langenud (p<0,05). Анализ результатов измерения ТМТ в зависимости от стадии ХОБЛ показал, что в отличие от показателей ИМТ при I стадии заболевания ТМТ достоверно ниже по сравнению с контролем (p<0,05).

KOK-i II ja III staadiumis toimub patsientide kehakaalu valgukomponendi veelgi suurem kadu. Seda tõendab TMT-d iseloomustavate andmete oluline vähenemine KOK II ja III staadiumis võrreldes haiguse I staadiumiga. Madalaimad TMT väärtused leiti III staadiumis KOK-is. Tähelepanuväärne on asjaolu, et TMT vähenemine on KOK-i III staadiumis soovitatud väärtustest madalam. Teisisõnu, meie uuring näitas KMI-ga patsientidel TMT kiirenenud kaotust võrreldes KMI-ga. Meie valimi eripäraks on see, et kõigi KOK-i patsientide KMI, olenemata staadiumist, jäi terve populatsiooni soovitatavate väärtuste piiridesse. Sellele vaatamata registreerisime mõlema kasutatud uurimismeetodi abil TMT tõelise vähenemise KOK-i III staadiumis. Arvestades KMI ja TMT väärtuste kõige märgatavamaid muutusi III staadiumis KOK-is, tundus meile huvitav viia läbi korrelatsioonianalüüs KMI, TMT ja FEV1 näitajate vahel.

Korrelatsioonianalüüs näitas oluliste seoste puudumist FEV1, KOK-i staadiumi ja KMI staadiumi diagnostilise indikaatori vahel, antropomeetria ja bioimpedantsi mõõtmisel. Samal ajal tuvastati antropomeetria meetodi uurimise tulemusel saadud TMT väärtuste ja FEV1 vahel otsene keskmise tugevuse seos (R=0,40+/-0,9; p<0,001) и прямая связь средней силы между данными БЖМТ в результате измерений методом биоимпедансометрии и ОФВ1 (R=0,55+/-0,9; p<0,0005).

Ilmselgelt kannatab KOK-i puhul enim selline liitkeha struktuuri näitaja nagu TMT või BWMT. Olenemata hüpokseemia nähtude olemasolust või puudumisest on TMT kadumine otseselt seotud KOK-i progresseerumisega ja hingamisfunktsiooni vähenemisega.

Lähtuvalt uuringu eesmärgist ei erine antropomeetria ja bioimpedansomeetria meetoditega diagnoositud KMI ja KMI näitajad oluliselt, kuid neid meetodeid kasutati KMI puhul patsientidel, keda ei jagatud normaalse, vähenenud ja suurenenud kehaehitusega rühmadesse. massiindeks, mida tuleb arvestada. Analüüsisime TMT ja BWMT võrdlevaid omadusi erinevate KMI näitajate jaoks kasutatud meetodite tulemusena. Bioimpedansomeetria meetodil mõõtmise tulemusel ilmnesid olulised erinevused antropomeetriliselt saadud KMI ja KMI vahel, mille KMI oli >25 kg/m 2 KOK-iga patsientidel (p<0,05). Однако при ИМТ (20-25 кг/м 2), находящегося в пределах референсного значения для здоровых людей и при ИМТ<20кг/м 2 , достоверных различий не выявлено.

Ilmselgelt ei soovitata antropomeetriliste mõõtmiste meetodit kasutada patsientidel, kelle KMI on > 25 kg/m2, kuna kõhuõõnes on ülekaalus rasvkoe kontsentratsioon, mis viib kogu rasvamassi alahindamiseni.

Bioelektrilise impedantsi meetod võimaldab täpsemalt määrata valgu-energia defitsiiti koos ülekaaluka lihasmassi vähenemisega KMI-ga patsientidel, kelle KMI on >25 kg/m2.

järeldused

1. KOK-i iseloomustab toitumisvaeguse tekkimine, mille fenotüübilisteks ilminguteks on kehamassi vähenemine, mis registreeritakse isegi normaalse kehamassiindeksi korral. Keha lihaselise komponendi, lahja kehamassi kadu on juba KOK I staadiumis, kõige olulisem BMT langus leiti haiguse III staadiumis (p<0,05).
2. Erinevalt kehamassiindeksist on lahja kehamassi langusel otsene seos KOK-i staadiumiga, nagu näitab korrelatsioonianalüüs.
3. Üldises patsientide rühmas ilma kehakaalu näitajaid arvesse võtmata ei erine antropomeetria ja bioimpedantsomeetria meetodite võrdlemisel KMI ja TMI näitajad oluliselt. Bioelektrilise impedantsi meetod võimaldab täpsemalt määrata valgu-energia defitsiiti koos ülekaaluka lihasmassi vähenemisega KMI-ga patsientidel, kelle KMI on >25 kg/m2.

Arvustajad:

• Duizen I.V., meditsiiniteaduste doktor, VSMU üld- ja kliinilise farmakoloogia osakonna professor, Vladivostok.
• Brodskaja T. A., meditsiiniteaduste doktor, VSMU süvaõppeteaduskonna dekaan, Vladivostok.

Bibliograafiline link

Burtseva E.V. KOK-I PATSIENTIDE TOITUMISE STATISTIKU UURIMINE ANTROPOMETRIA JA BIOMPEDANOMEETRIA MEETODITE KASUTAMINE // Teaduse ja hariduse kaasaegsed probleemid. – 2012. – nr 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5912 (juurdepääsu kuupäev: 01.02.2020). Toome teie tähelepanu kirjastuse "Loodusteaduste Akadeemia" poolt välja antud ajakirjad